Prise en charge du lipoedème : entre impasses et lueurs d’espoir
- Marie Lodato
- 6 mai
- 9 min de lecture
Dernière mise à jour : 6 mai
Point complet sur les actualités scientifiques et thérapeutiques en matière de lipoedème
Le lipœdème est une maladie chronique caractérisée par une augmentation anormale du dépôt et de la répartition du tissu adipeux sous-cutané, notamment au niveau des membres inférieurs.
Cette affection évolutive impacte profondément la santé et la qualité de vie des femmes. Elle engendre un handicap physique important mais également des douleurs chroniques et un risque thromboembolique accru.
Non content d’être à l’origine d’une souffrance physique majeure, le lipoedème :
Se double fréquemment de sous-diagnostics (on le confond souvent avec un lymphoedème ou de l’obésité malgré le classement par l'Organisation mondiale de la Santé comme une maladie distincte dans la Classification internationale des maladies CIM-11),
Se caractérise par une évolution plutôt défavorable,
Présente une grande résistance aux interventions diététiques et à l'activité physique. Il ne bénéficie actuellement d’aucun traitement ou intervention pleinement satisfaisants, ces derniers n'offrant qu'un soulagement partiel des symptômes.
Ainsi le lipoedème, loin de la figure d’une recherche absolue d’esthétisme normatif, est à l’origine d’une désespérance psychosociale profonde chez certaines femmes.
De plus, la plupart des résultats à ce jour disponibles dans le domaine thérapeutique manque de données probantes.
C’est la conclusion d’un congrès dédié à cette affection en 2023, soulignant l'urgence de poursuivre et de renforcer la collaboration internationale sur les recherches en matière de physiopathologie du lipoedème, d’établir un consensus en termes de définition et d'harmoniser les stratégies de prise en charge (1).
En dépit de ce sombre constat, l’objectif de cet article est de réaliser une synthèse des données scientifiques et thérapeutiques actuelles sur le lipoedème.
En effet, des données récentes suggèrent une origine multifactorielle impliquant une composante génétique forte doublée d’une surexpression de gènes spécifiquement impliqués dans le développement et l’évolution du lipoedème.
A travers des mécanismes épigénétiques, des perspectives émergentes de prise en charge visent la modulation hormonale et métabolique ainsi que la prévention des dysfonctionnements vasculaires et du remodelage aberrant du tissu conjonctif.
En tenant compte des limites des données cliniques et interventionnelles, cet article est l’occasion de relier l’étude de la physiopathologie du lipoedème, notamment en matière de génomique, à certaines approches nutritionnelles complémentaires (2).
SOMMAIRE
Une kinésithérapie complexe
Les activités physiques à faible impact
La gestion du poids
Approches émergentes fondées sur la connaissance de la physiopathologie et des facteurs de risque évolutif du lipoedème
La surexpression de gènes et la piste épigénétique
La composante génétique
La surexpression de gènes impliqués dans la différenciation adipogénique et le remodelage vasculaire
La composante oestrogénique et les stratégies de modulation hormonale
La composante métabolique et les interventions nutritionnelles émergentes
Les conséquences vasculaires et les suppléments de préservation
POINTS À RETENIR
Lipoedème : Présentation clinique et difficultés diagnostiques
Les données épidémiologiques, issues de diagnostics erronés de lymphœdème, indiquent que cette affection pourrait toucher 6 à 11 % des femmes dans la population générale.
Cependant, la prévalence réelle du lipœdème demeure inconnue.
En cause, le manque de sensibilisation des professionnels de santé sur cette affection qui peinent à la diagnostiquer dans leur pratique clinique.
Cela conduit à des erreurs de diagnostic principalement en situation d'obésité ou le lymphœdème.
Décrit pour la première fois par Allen et Hines en 1940, son diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique (3).
Les ressources récentes
Plusieurs consensus de sociétés médicales font office de références en matière de considérations diagnostiques et de recommandations de prise en charge pour le lipoedème.
Nous nous appuierons sur :
Le consensus de huit sociétés médicales et groupes de travail de la Société allemande de phlébologie (DGP) datant de 2017 (4).
L’avis d'experts du comité américain de normalisation des soins pour les considérations diagnostiques du lipœdème datant de 2021 (5).
Le document de position de l'Alliance mondiale du lipœdème, résultat du Congrès mondial du lipœdème de 2023 à Potsdam (59 énoncés faisant l'objet d'un consensus dans huit domaines couvrant la définition et la prise en charge du lipœdème). Les résultats fournissent un cadre pour orienter les recommandations applicables à l'échelle internationale pour les patientes atteintes de lipœdème, et améliorer les résultats à l'échelle mondiale (1).
Savoir reconnaître le lipoedème : les signes cliniques déterminants
« Le lipœdème non traité se présente généralement sous la forme d'un élargissement symétrique et bilatéral du tissu adipeux sous-cutané des extrémités, accompagné de douleur et/ou d'inconfort. » (Congrés de Postdam, 2023).
Le lipoedème se caractérise par des signes positifs caractéristiques :
Une répartition disproportionnée des graisses avec hypertrophie bilatérale et symétrique des membres et atteinte minime ou nulle des mains et des pieds.
La répartition gynoïde anormale du tissu adipeux sous-cutané touche principalement les hanches, les cuisses et les jambes, et parfois les bras, tout en épargnant généralement les mains et les pieds.
Les coussinets adipeux péri-rotulaires ou péri-malléolaires sont caractéristiques.
Ce dépôt de graisse symétrique entraîne une disproportion de la silhouette, ce qui distingue le lipœdème des autres troubles du tissu adipeux, ainsi que de l'obésité ou du lymphœdème.
Le lipoedème se caractérise par des signes négatifs secondaires :
Absence d’influence significative de la perte de poids sur la répartition des graisses.
Oedème à godet minime ou absent.
Environ 30 % des femmes atteintes de lipœdème peuvent présenter un excès de tissu adipeux au niveau des mains, probablement dû à une perte d'élasticité de ces tissus.
L’atteinte abdominale est possible.
Le lipoedème se caractérise donc par des signes contributifs associés :
Une tendance aux ecchymoses et aux varicosités.
Des ecchymoses, télangiectasies ou varicosités apparaissent rapidement dans les zones atteintes, souvent après un léger choc ou sans cause connue.
Cette fragilité vasculaire correspond à un dysfonctionnement microvasculaire, tel qu’un affaiblissement des parois capillaires, une perméabilité accrue ou une altération de la matrice extracellulaire (MEC), aspect contributif de la physiopathologie du lipoedème.
Une sensibilité accrue et une sensation de lourdeur.
La douleur ou une sensation de lourdeur dans les extrémités atteintes est une caractéristique déterminante du lipœdème, le distinguant clairement d'affections comme l'obésité ou le lymphœdème, généralement indolores.
A noter que l’élévation du membre n’entraîne aucune réduction de la douleur ou de l’inconfort.
Au moins 80 à 85 % des patients rapportent des douleurs, soit généralisées, soit après une légère pression. Ces douleurs pourraient provenir d'une combinaison d’inflammation, d’hypoxie tissulaire associée à des altérations des fibres nerveuses sensorielles ou d'une compression des tissus (altérations de type neuropathique) (6).
Les comorbidités et évolution du lipoedème
Le lipœdème est une affection chronique et évolutive, caractérisée par la variabilité et l'imprévisibilité de son évolution clinique.
Associés aux signes cliniques déterminants, on retrouve :
Des anomalies lymphatiques et le développement d’un lipo-lymphoedème, complication fréquente du lipœdème impliquant un dysfonctionnement lymphatique concomitant.
Des risques thromboemboliques accrus (MTEV) (7).
Un dysfonctionnement du tissu conjonctif se manifestant par une hypermobilité articulaire, une diminution de l'élasticité cutanée et une rigidité aortique possible.
Des résultats suggèrent que, même si les femmes atteintes de lipœdème présentent une meilleure sensibilité à l'insuline que les femmes obèses ayant un IMC comparable, des troubles métaboliques significatifs sont fréquents.
Le lipœdème évolue en quatre stades cliniques, chacun caractérisé par des particularités histopathologiques et immunologiques distinctes :
Stade 1 : la peau est lisse et le tissu adipeux sous-cutané est mou et épaissi, avec de petits nodules palpables. Une hypertrophie adipocytaire débutante est présente, bien que la fibrose soit minime.
Stade 2 : la surface cutanée est irrégulière et la présence de nodules plus volumineux, accompagnées de l'apparition d'une fibrose interstitielle et d'une augmentation progressive du volume des adipocytes.
Stade 3 : le dépôt graisseux important conduit à la formation de gros lobules et à des déformations visibles des membres. Histologiquement, on observe une hypertrophie adipocytaire substantielle, une accumulation dense de matrice fibreuse et une infiltration accrue de macrophages à activation alternative (de type M2).
Stade 4, également appelé lipo-lymphœdème, implique un dysfonctionnement lymphatique secondaire, un œdème chronique et une fibrose dermique (8).
Prise en charge actuelle du lipoedème : des approches complémentaires mais à effets limités
La prise en charge multidisciplinaire est une priorité fondée sur la collaboration entre les professionnels de santé, notamment les spécialistes en médecine vasculaire, en kinésithérapie, en psychologie et en chirurgie.
Les stratégies actuelles visent à :
Soulager les symptômes, (évaluation par le questionnaire QuASiL, en plus des améliorations volumétriques et proportionnelles),
Améliorer et conserver la mobilité,
Prévenir la progression de la maladie plutôt qu’à traiter sa cause profonde.
Celles-ci incluent des thérapies conservatrices ainsi que des interventions chirurgicales pour les cas avancés (9).
Les approches conservatrices
Une kinésithérapie complexe
La thérapie par compression et la thérapie lymphatique décongestive complexe (TLDC) constituent des interventions essentielles pour améliorer les symptômes et la qualité de vie en particulier chez les patients atteints de lipo-lymphœdème.
Les vêtements de compression contribuent à soulager la sensibilité et la lourdeur des membres atteints en améliorant le soutien tissulaire, le retour veineux et le drainage lymphatique, ce qui réduit globalement l'œdème.
La TLDC comprend :
Le drainage lymphatique manuel (DLM), une technique de massage spécialisée visant à stimuler le flux lymphatique et à réduire l'œdème ;
Le bandage compressif multicouche et multicomposant, indispensable pour maintenir la réduction du volume après le drainage et améliorer le retour veineux ;
Les soins cutanés, qui préviennent les lésions cutanées et les infections susceptibles d'exacerber les symptômes.
La compression pneumatique intermittente IPC peut potentialiser les effets de la TLDC en améliorant le flux veineux et en diminuant la production de lymphe (10).
Les activités physiques à faible impact
Bien que le volume de tissu adipeux reste inchangé, il a été démontré que le renforcement musculaire et les activités à faible impact telles que les exercices aquatiques soulagent la douleur, favorisent le drainage lymphatique, renforcent les muscles et améliorent la mobilité fonctionnelle.
Une déclaration de consensus de la Société italienne des sciences du mouvement et du sport (SISMeS) et de la Société italienne de phlébologie (SIF) souligne l'importance d'un programme d'exercices structuré comme composante essentielle de la prise en charge conservatrice du lipœdème (11).
Ces programmes d'exercices personnalisés, intégrant le renforcement musculaire et le travail de la souplesse doivent être adaptés au stade de la maladie et aux capacités physiques de chaque patiente.
Ces activités à faible impact comprennent :
Des exercices aquatiques : natation, aquajogging, aquagym fortement recommandés (réduction des contraintes articulaires et favorise la circulation lymphatique) ;
Des entraînements d’endurance : activités cycliques telles que la marche et la course à pied (amélioration de la fonction mitochondriale et métabolisme lipidique global) ;
Des entraînements de force et de souplesse : renforcement des muscles des jambes et des mollets améliorant la circulation de la lymphe, réduction des oedèmes, gonflements et douleurs, amélioration du tonus musculaire, de la mobilité, des capacités physiques.
Au-delà de ses bienfaits physiques, l’exercice structuré contribue également de manière significative au bien-être mental.
La gestion du poids
Le lipœdème n'entraîne pas directement de prise de poids, mais un excès de poids peut aggraver les symptômes et accélérer la progression de la maladie.
Des modifications alimentaires, la gestion du poids, une activité physique régulière peuvent jouer un rôle significatif dans le soulagement des symptômes, l'amélioration de la mobilité et l'amélioration de la qualité de vie des patients (12).
Bien qu'il n'existe actuellement aucun traitement diététique ayant fait ses preuves, la nutrition joue un rôle essentiel dans la prise en charge du lipœdème.
La chirurgie bariatrique proposée en tant qu’option thérapeutique pour la gestion du poids et la réduction du tissu adipeux sous-cutané ne permet pas de réduire l'accumulation localisée de graisse ni l'hypertrophie des adipocytes, ni de soulager les douleurs (13).
Un article récent sur la biologie du tissu adipeux et la perte de poids nuance l'idée reçue selon laquelle la graisse du lipœdème est totalement résistante à la perte de poids.
Cette observation encourage une réévaluation des stratégies de traitement et soutient le potentiel des approches intégrées qui combinent des modifications du mode de vie avec des thérapies ciblées pour obtenir de meilleurs résultats en matière de réduction de la masse graisseuse et de gestion des symptômes (14).
Les bénéfices métaboliques thérapeutiques d'une perte de poids modérée chez les femmes atteintes de lipœdème, mettent l'accent sur son rôle dans l'amélioration de la sensibilité à l'insuline bien que paradoxalement les femmes atteintes de lipœdème présentent une sensibilité à l'insuline relativement préservée par rapport aux femmes obèses ayant un IMC comparable (15).
Un accompagnement psychologique complémentaire
Une psychothérapie est recommandée si nécessaire ou tout autre soutien en santé mentale, par l'éducation des patientes et l'accès aux ressources communautaires (16).
Les options chirurgicales
Une intervention chirurgicale est indiquée sous certaines conditions : persistance des symptômes malgré un traitement conservateur approfondi, ou aggravation des signes cliniques.
En cas d'obésité morbide, un traitement doit être mis en place avant toute liposuccion.
La liposuccion est l'intervention chirurgicale de première intention pour la prise en charge du lipœdème, notamment dans les cas avancés où les traitements conservateurs sont insuffisants.
Les deux méthodes les plus couramment utilisées afin de limiter les complications liées aux caractéristiques spécifiques du tissu adipeux du lipœdème (17) :
La liposuccion sous anesthésie tumescente (AT) (injection d’une solution favorisant la vasoconstriction pour réduire les saignements et provoquant le gonflement des adipocytes pour faciliter leur aspiration).
La liposuccion assistée par jet (LAJ) (projection d'un jet de liquide tumescent sous haute pression qui détache les adipocytes des tissus conjonctifs environnants).
Le manque de données probantes dans plusieurs domaines souligne l'importance de poursuivre les recherches et de développer une approche intégrée sur la base de données étiologiques du développement et de la progression du lipoedème.
