Comment prévenir les conséquences nutritionnelles et sanitaires d’une chirurgie de l’obésité avant de tomber enceinte ?
Dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé (STSS), au sein d’un projet global de mise en place et de systématisation d’indicateurs de qualité, la HAS a publié en février 2020, une note de cadrage sur le parcours de l’obésité (1).
Ce travail permet d’actualiser et de compléter les recommandations de bonne pratique (RBP) relatives aux patients ayant subi une chirurgie bariatrique.
Cette note est l’occasion pour la HAS, d’interpeler les professionnels de santé sur le suivi post chirurgical des patientes en termes de préparation et suivi de la grossesse.
C’est l’occasion pour moi d’évoquer les résultats de cette synthèse auprès de tous les acteurs de la santé à même de délivrer un conseil de supplémentation nutritionnelle dans une dynamique pluridisciplinaire mais également d’ouvrir le débat sur le risque sanitaire de la perte de poids rapide sous l’angle générationnel.
SOMMAIRE
LE CONTEXTE DE LA CHIRURGIE DE L'OBÉSITÉ
Actuellement en France la moitié des adultes est en surpoids et un adulte sur six présente une obésité* (2).
* L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC = poids/taille²) supérieur à 30 kg/m².
La prévalence du surpoids et de l’obésité ne cesse d’évoluer.
Les derniers chiffres de 2016 font état, respectivement de :
67 % et 22 % chez les hommes
52 % et 21 % chez les femmes.
Parmi les 5-19 ans, 30 % sont en surpoids et 8 % sont obèses (3).
La part de femmes en surpoids ou obèses avant leur grossesse a augmenté de manière significative entre les deux enquêtes nationales périnatales.
Elle passe respectivement de :
17,4 % en 2010 à 20 % en 2016 pour les femmes ayant un IMC entre 25 et 29,9
9,9 % à 11,8 % pour les femmes ayant un IMC égal ou supérieur à 30.
Les recommandations de bonne pratique, en France comme à l’étranger, indiquent la chirurgie de l’obésité en deuxième intention après l’échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois.
Les patients éligibles sont ceux dont l’IMC est supérieur ou égal à 40 kg/m² (obésité morbide ou massive) ou supérieur ou égal à 35 kg/m² (obésité sévère) lorsque leur obésité s’accompagne d’une comorbidité (diabète de type 2, apnée du sommeil, hypertension artérielle, stéatohépatite non alcoolique, maladie ostéo-articulaire invalidante) (4, 5).
Face au sujet majeur de la conception, les recommandations précédentes n’abordaient non seulement pas (ou peu) la prise en charge du surpoids et de l’obésité des femmes autour de la naissance, mais l’HAS pointe également à travers sa dernière note de cadrage, des insuffisances de suivi chez les adultes éligibles à une chirurgie de l’obésité et particulièrement chez la femme en âge de procréer.
CHIRURGIE BARIATRIQUE : UNE PRATIQUE CROISSANTE ET ÉVOLUTIVE
Les chiffres des opérations en France
Chez l’adulte, le nombre d’interventions de chirurgie bariatrique est en hausse constante depuis 2008.
Il a été multiplié par plus de 20, passant de 2 800 en 1997 à 59 300 en 2016.
Les femmes représentent plus de 80 % des patients opérés.
L’âge moyen est de 41,6 ans en 2016 et la plupart des patients ont entre 25 et 54 ans (6).
Par ailleurs, en 2016, parmi les 93,5 % de séjours mentionnant l’IMC, la part de patients présentant un IMC inférieur à 40 est de 37,4 %.
Pour plus du tiers de ces patients (35,4 %), il n’y a pas, dans les données de leur hospitalisation, d’éléments cliniques de comorbidités précédemment énoncées comme pouvant être améliorées par la perte de poids ; ces cas peuvent être considérés comme des « recours excessifs à la chirurgie bariatrique » selon la HAS (7).
Les techniques : sleeve, bypass, anneau
Actuellement en France, 3 techniques sont validées par la HAS :
2 techniques restrictives (réduction de l’estomac limitant l’apport calorique et favorisant la satiété par modification de la production d’hormones gastro-intestinales dans les techniques irréversibles),
1 technique mixte et malabsorptive (court-circuit digestif visant à créer une malabsorption des aliments supplémentaire).
Alors que la gastroplastie par anneau modulable (GPAM) était la procédure prédominante au début des années 2000 (plus de 80 % des procédures), elle ne représentait déjà plus que 15 % des procédures en 2013 en France. Seule technique réversible, elle représente environ 12 % des interventions à ce jour.
Bien qu’il existe des variabilités géographiques, en 2017, la sleeve gastrectomy (SG) ou gastrectomie en manchon représente quelques 32 000 interventions (soit 69 %) tandis que le bypass gastrique avec Roux en Y (33 %) RYGB a été pratiqué sur plus de 13 000 cas (soit 28 %) (8).
D’autres techniques mixtes sont pratiquées telle que le bypass gastrique en Oméga (ou minibypass), et la dérivation biliopancréatique BPD avec diversion duodénale hautement malabsorptive et réservée aux superobèses (1 à 2 % des procédures).
Temps d’opération, taux de complications périopératoires ou fonctionnelles tardives, perte de poids attendue, taux de réinterventions sont des critères de sélection des différentes techniques mais toutes sont soumises à des carences nutritionnelles à surveiller.
La balance bénéfices / risques de la chirurgie bariatrique
La balance bénéfices/risques de la chirurgie bariatrique dans la prise en charge de l’obésité est largement documentée avec un recul de 20 ans pour certaines techniques.
Les bénéfices ont été évalués en termes de perte de poids (rapide et importante, de 40 à 70 % de l’excès de poids selon les techniques), d’amélioration de la qualité de vie, de réduction des comorbidités et de la mortalité associée (9, 10).
Néanmoins en dehors de complications postopératoires, l’évaluation des risques à long terme reste partielle voire incomplète (11).
Notons :
Des troubles fonctionnels : reflux gastro-oesophagien, gastrite, ulcère digestif, lithiase vésiculaire, dumping syndrome*, hypoglycémies etc. (12, 13),
*Sensation de malaise (avec palpitations, mal de tête, nausée, diarrhée…) qui peut survenir juste après un repas suite à l’arrivée massive et rapide dans l’intestin d’aliments très riches en graisses ou en sucres.
L’échec et, surtout, la reprise de poids quasi systématique plusieurs années après la pose d’un anneau gastrique ajustable, contre une prévalence plus récente estimée à 15 % des interventions de sleeve gastrectomie (SG) à 5 ans postopératoires (14). Ces reprises de poids significatives conduisent parfois à la conversion en réintervention de nature malabsorptive.
Des troubles psychiatriques et un risque de dépendance à l’alcool accru. Selon l’OMS, les patients opérés d’un RYGB ont une probabilité de consommation d’alcool à risque augmentée de trois fois par rapport aux patients sans chirurgie bariatrique (15).
Enfin les carences nutritionnelles et parfois la dénutrition sont des risques « inhérentes » à ces techniques confirmant le rôle crucial du suivi post opératoire des femmes en âge de procréer d’autant que l’amélioration de la qualité de vie de telles patientes rend dans certains cas possible une grossesse.
UN SUIVI POST CHIRURGIE DE L'OBÉSITÉ PROBLÉMATIQUE
Les recommandations post chirurgicales
Globalement les recommandations de bonne pratique préconisent :
Un suivi médical, diététique (et psychologique) : 4 fois par an la 1ère année, de 1 à 2 fois par an ensuite et durant toute la vie.
Des examens biologiques*: 3 mois après l’opération, 1 à 2 fois la deuxième année, 1 fois par an ensuite, et durant toute la vie.
*Albumine et préalbumine - Hémoglobine, ferritine, saturation en fer de la transferrine - Vitamine D, calcémie - PTH - Vitamine A, B1, B9, B12 - Zinc / Sélénium
Des prescriptions : comprenant la prise quotidienne de multivitamines, de vitamine D et calcium, de fer, vitamine B12 en fonction des résultats biologiques et des techniques notamment celles impliquant une malabsorption.
Le constat de la HAS
La Haute Autorité de Santé confirme à travers le devenir d’une cohorte de 16 000 opérés que, seules 14 % des personnes opérées ont un bon suivi à cinq ans, 50 % ayant un suivi moyen et 36 % un mauvais suivi à savoir :
Une seule ou aucune consultation avec un médecin généraliste, aucune consultation avec un chirurgien ou un endocrinologue (ni hospitalisation),
Aucun bilan sanguin (fer, calcium, vitamine D).
En cas de bypass, aucune délivrance de fer, calcium ou vitamine D.
Les bases de données PubMed et Cochrane convergent unanimement en cas SG gastrectomie laparoscopique en manchon sur la nécessité d'une constante supplémentation en vitamine B12 et en fer, en plus d'un complément « multivitamine » (16).
Par ailleurs, de faibles niveaux de fer, acide folique, de vitamine B12, de vitamine D et de calcium sont prédominants après la dérivation gastrique de Roux-en-Y tandis que les carences en protéines et en vitamines liposolubles sont principalement détectées après détournement biliopancréatique.
Une carence en thiamine est fréquente chez les patients présentant des vomissements répétés.
D’autres carences moins systématiques peuvent être observées : vitamine B6, cuivre, zinc, sélénium, magnésium, phosphore (17).
Cliniquement, les signes d’appel considérés comme prédictifs de carences nutritionnelles sont, en période postopératoire, l'alopécie (signalée à 79,3%), suivie des modifications de la texture des ongles.
Cerner les causes de l'insuffisance de supplémentation
Aujourd’hui, un consensus partagé fait état d’une « utilisation de compléments alimentaires en période postopératoire rare et sporadique » (18).
Cette insuffisance de supplémentation nutritionnelle et vitaminique soulève des questions (19) :
De préparation du patient à la chirurgie bariatrique et d’une explication des risques encourus en cas de non-observance du traitement vitaminique ;
Du non remboursement de certaines analyses (ex du dosage de la vitamine B1 non inscrit sur la liste des actes de biologie médicale remboursés ou d’analyses fonctionnelles complémentaires), des compléments nutritionnels ou alimentaires nécessaires après chirurgie malabsorptive ;
De l’aide à la décision de supplémentation qui nécessite une formation des professionnels de santé quant à la biodisponibilités, tolérance, qualité sanitaire notamment en cas de grossesse de ces compléments alimentaires.
UNE VIGILANCE ACCRUE EN CAS DE GROSSESSE APRÈS UNE CHIRURGIE BARIATRIQUE
Déficits nutritionnels pour maman et...bébé !
La synthèse de la littérature médicale suggère largement que diverses carences en micronutriments sont courantes chez les patientes enceintes post chirurgie bariatrique (carences maternelles de vitamines A, B1, B6, B12, C, D, K, fer, calcium, sélénium et phosphore).
La clinique observée pour ces carences rencontrées pendant la grossesse sont l'anémie (vitamine B12, fer), la cécité nocturne (vitamine A) et les infections des voies urinaires (vitamines A, D).
En ce qui concerne le fœtus et l’enfant à naître la nature des carences vitaminiques commencent à être établies. A titre indicatif une étude note chez les nouveau-nés, nés de mères RYGB, des concentrations sanguines de cordon comparatives inférieures pour le calcium (19% contre 2%), le zinc (13% contre 3%), le fer (19% contre 2%) et la vitamine A (13% contre 3%), pour le magnésium (13% contre 3%), la vitamine E (16% contre 3%), la 25-hydroxy-vitamine D (13% contre 2%) et la vitamine B12 (14% contre 2%) (20).
A ce jour, si « l'état nutritionnel maternel sur les issues maternelles et périnatales n'est pas bien établi », néanmoins :
Des cas de spina bifida par carence en folates ont été rapportés.
Un risque accru de fœtus de petite taille pour l'âge gestationnel et de prématurité est largement observé.
S'ajoute à cela que des apports suffisants en vitamine D pendant la grossesse pourraient protéger contre l'obésité infantile (21) et le diabète de type II pour la vitamine B 12 !
À noter les travaux d'un groupe de travail multidisciplinaire proposant des recommandations de pratique clinique pour la prise en charge de la grossesse après une chirurgie bariatrique comprenant soutien nutritionnel systématique et gestion des carences micronutritionnelles (22).
Dès lors, une grossesse est fortement déconseillée dans la 1ère année suivant une chirurgie bariatrique (a fortiori en cas de bypass) du fait des risques de carences nutritionnelles mais également d’un risque de libération de perturbateurs endocriniens sous-estimé jusqu’alors.
Exposition aux polluants organiques persistants
Les polluants organiques persistants sont des molécules lipophiles, stockées dans le tissu adipeux dont la libération accrue dans la circulation sanguine peut survenir après une perte de poids rapide, comme après une chirurgie bariatrique.
Récemment des études ont pu caractériser cette élévation des niveaux de POP dans le sérum tels le dichlorodiphényldichloroéthylène (p, p'-DDE, métabolite du DDT), l’hexachlorobenzène (HCB) ou les biphényles polychlorés (PCB) entre 46,7% et 83,1% (23).
D’autres résultats confirment ces libérations massives postchirurgicales de composés organochlorés (interdits depuis des années au niveau européen mais rémanents dans l’environnement et les chaînes alimentaires), ainsi que de substances per- et polyfluoroalkylées (PFAS).
Tous ces contaminants sont considérés comme des perturbateurs endocriniens susceptibles d’impacter le développement fœtal avec des effets à plus ou moins long terme.
Les analyses de régression liées à d’autres études ont par exemple démontré que le p, p'-dichlorodiphényldichloroéthylène (p, p-DDE) était inversement associé au rapport T3 triiodothyronine libre / T4 thyroxine libre (24).
Toute variation même minime des hormones thyroïdiennes sur le premier trimestre de la grossesse, peut avoir un impact majeur sur le neurodéveloppement du fœtus d’autant plus que les apports moyens en iode pour la femme enceinte vivant en France correspondent à moins de 50 % de l’apport satisfaisant pendant la grossesse (25).
Outre un risque d’infertilité « à distance » et de maladies thyroïdiennes, le transfert majoré de molécules telles que les dérivés perfluorés est à corréler aux conséquences immunitaires comme par exemple une baisse de d’efficacité vaccinale sur le futur bébé.
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CONCLUSION
Evolution des pratiques, meilleure coordination et implication d'acteurs spécialisés dans la supplémentation constituent des mesures cohérentes de santé publique en matière de prise en charge de la patiente en projet de grossesse après une chirurgie bariatrique.
Sans suivi post chirurgical personnalisé, les risques nutritionnels et sanitaires soulevés par la chirurgie elle-même favorisent ni plus ni moins, a minima, des troubles métaboliques sur la génération à venir sans parler des risques de perturbations neuro-immuno-endocriniennes. Une boucle sans fin …
Marie-I. LODATO
Formatrice en Santé environnementale, Nutrigénomique et Sciences des plantes médicinales
Co-Responsable pédagogique Oreka Formation
Co-Conceptrice de la Nutrition Fonctionnelle Adaptative
2- Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques DREES. L'état de santé de la population en France. Rapport 2017. 436p. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/esp2017.pdf.
3- Organisation for Economic Co-operation and Development OECD. The heavy burden of obesity. The economics of prevention. Technical country notes. Oct 2019. 89p. Disponible sur : https://www.oecd.org/health/health-systems/Heavy-burden-of-obesity-Technical-Country-Notes.pdf.
4- Haute Autorité de santé HAS. Obésité : Prise en charge chirurgicale chez l’adulte. Janvier 2009. 26p Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2011-12/recommandation_obesite_-_prise_en_charge_chirurgicale_chez_ladulte.pdf.
5- Haute Autorité de santé HAS. Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS). Chirurgie de l’obésité chez l’adulte : Prise en charge préopératoire minimale. Juillet 2016. 13p. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-01/dir1/fiches_descriptives_obe.pdf.
6- Direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques DREES. Oberlin P, de Peretti C. Chirurgie de l’obésité : 20 fois plus d’interventions depuis 1997. Etudes et Résultats 2018;(1051). 6p. Disponible sur : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1051.pdf.
7- Cour des comptes. La prévention et la prise en charge de l'obésité. 2019. 157p. Disponible sur : https://www.ccomptes.fr/system/files/2019-12/20191211-rapport-prevention-prise-en-charge-obesite.pdf.
8- Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés CNAMTS. Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l’Assurance Maladie pour 2018. 2017. 253p. https://assurance-maladie.ameli.fr/sites/default/files/rapport-charges-et-produits-2019-web.pdf
9- Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256.e5. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.09.041.
10- Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013 Mar ;273(3) :219-34. doi: 10.1111/joim.12012.
11-https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/cnamts_rapport_charges_produits_2016.pdf.
12- Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, et al. Gastro-esophageal reflux and esophageal motility disorders in morbidly obese patients before and after bariatric surgery. Obes Surg 2007;17(7):894-900. doi: 10.1007/s11695-007-9166-3.
13- Berg P., McCallum R. Dumping Syndrome: A Review of the Current Concepts of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Dig Dis Sci. 2016 Jan;61(1):11-8. doi: 10.1007/s10620-015-3839-x.
14- Odom J, Zalesin KC, Washington TL et al. Behavioral predictors of weight regain after bariatric surgery. Obes Surg. 2010 Mar;20(3):349-56. doi: 10.1007/s11695-009-9895-6.
15- Spadola C. E Wagner E. Dillon F. Alcohol and drug use among postoperative bariatric patients : A systematic review of the emerging research and its implications. Alcohol Clin Exp Res. 2015 Sep;39(9):1582-601.doi: 10.1111/acer.12805.
16- Jamil O, Gonzalez-Heredia R, Quadri P et al. Micronutrient Deficiencies in Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Nutrients. 2020 Sep 22;12(9):2896.doi: 10.3390/nu12092896.
17- Via MA, Mechanick JI. Nutritional and Micronutrient Care of Bariatric Surgery Patients: Current Evidence Update. Curr Obes Rep. 2017; 6(3): 286-296. doi: 10.1007/s13679-017-0271-x.
18- Trindade EM, Gebara TSES, Cambi MPC, Baretta GAP. Nutritional aspects and the use of nutritional supplements by women who underwent gastric bypass. Arq Bras Cir Dig. 2017; 30(1): 11-13.
19- Éperlan Hendrika JM , Sjaak Pouwels , Johannes F Smulders, Eric J Hazebroek. Patient adherence to multivitamin supplementation after bariatric surgery: a narrative review. J Nutr Sci. Oct 2020; 9: e46.doi: 10.1017 / jns.2020.41.
20- Rottenstreich A, Elazary R, Goldenshluger A, et al. Maternal nutritional status and related pregnancy outcomes following bariatric surgery: a systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2019;15(2):324–32. doi: 10.1016/j.soard.2018.11.018.
21- Daraki V. et al. Low maternal vitamin D status in pregnancy increases the risk of childhood obesity. Pediatric Obesity. 2018 Aug;13(8):467-475. doi: 10.1111/ijpo.12267
22- Ciangura C, Coupaye M, Deruelle P, et al. Clinical Practice Guidelines for Childbearing Female Candidates for Bariatric Surgery, Pregnancy, and Post-partum Management After Bariatric Surgery. Obes Surg. 2020 sept; 30 (9): 3650-3651. doi: 10.1007 / s11695-020-04479-3.
23- Jansen A, Polder A, Müller MHB, Skjerve E, Aaseth J, Lyche JL. Increased levels of persistent organic pollutants in serum one year after a great weight loss in humans: Are the levels exceeding health based guideline values ? Sci Total Environ. 2018 May;622-623:1317-1326. doi: 10.1016/j.scitotenv.2017.11.241.
24- Jansen A, Berg JP, Klungsøyr O, Müller MHB, Lyche JL, Aaseth JO. The Influence of Persistent Organic Pollutants on Thyroidal, Reproductive and Adrenal Hormones After Bariatric Surgery. Obes Surg. 2020 Apr;30(4):1368-1378. doi: 10.1007/s11695-019-04273-w.
25-Caron P. Neurocognitive outcomes of children secondary to mild iodine deficiency in pregnant women. Ann Endocrinol. 2015 ;76(3) :248-52. doi :10.1016/j.ando.2015.01.001.