Dans le domaine de la nutrition, la consommation des produits laitiers est un des sujets ayant la capacité de susciter la division voire la polémique.
Les bénéfices prétendus pendant des années à renfort de campagnes publicitaires ont-ils été confirmés par des études cellulaires et moléculaires solides en ce qui concerne la biodisponibilité du calcium ?
L'adoption systématique d’éviction des produits laitiers dans certaines approches valorisant une "alimentation anti-inflammatoire" est-elle justifiée ?
Comme toujours, l’étude des données scientifiques les plus récentes m'a amenée à une palette de réponses que je projetais de dresser en quelques lignes afin de répondre aux principales interrogations des acteurs de la santé.
Alors anges ou démons, les produits laitiers ?
Entre nuances et objectivité, ces quelques lignes ont pris le chemin de 2 articles car le sujet ne souffre pas de raccourcis arbitraires.
▶️ Cliquez ici pour lire le deuxième volet consacré aux bénéfices fonctionnels des produits laitiers.
SOMMAIRE
- Les bases fondatrices des repères de consommation actuels en produits laitiers
PRODUITS LAITIERS : LE CONTEXTE ACTUEL
La consommation et qualification des produits laitiers en France
Un bilan est dressé chaque année par FranceAgriMer afin de présenter de manière détaillée les évolutions de la consommation de produits laitiers (vache, chèvre, brebis, bio) des ménages français à leur domicile principal : lait conditionné, crème conditionnée (crème fraîches, chantilly), matières grasses solides (beurre, margarines), produits ultrafrais (fromages blancs, yaourts, petits suisses) et fromages (1).
Ces données sont fournies par le panel consommateur Kantar Worldpanel caractérisé par un échantillon représentatif de la population française (selon les critères sociodémographiques de l’Insee), constitué de 20 000 ménages pour les achats de produits laitiers et matières grasses solides.
Au global, les français ont acheté moins souvent des produits laitiers en 2021 par rapport à 2020 (année impactée par la crise sanitaire et les différents confinements), avec une fréquence d’achat en baisse de 1,1 %, mais les quantités sont restées supérieures à celles de 2019 pour la plupart des produits.
En 2020, la consommation par habitant par an était de 53 kg pour le lait, 26 kg pour le fromage et de 8 kg pour le beurre (2).
Le terme de yaourt désigne un lait qui a été ensemencé avec deux bactéries Lactobacillus bulgaricus et Streptococcus thermophilus. Il est fermenté dans des conditions de température et de temps bien définies et doit contenir au moins 0,7g d’acide lactique (transformation du lactose) aux 100g.
Le terme de laits fermentés se rapporte à des produits élaborés par d'autres genres ou espèces de bactéries ou levures en quantités variables (Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus, L. casei etc.). Ils prennent différentes formes (lait Ribot, lait caillé, skyr, kéfir de lait ou fromages tels que la Feta, l'Emmental, le Comté, le Parmesan etc.). Selon le Codex alimentarius (normes CODEX STAN 243-2003) les laits fermentés doivent contenir au moins 10 millions de bactéries par gramme.
Les bases fondatrices des repères de consommation actuels en produits laitiers
La nutrition moderne intègre l’étude des habitudes alimentaires par population.
Les éventuelles recommandations et repères nutritionnels sont émis dans un objectif de santé pour le plus grand nombre au regard des habitudes populationnelles en tenant compte des risques nutritionnels, sanitaires et microbiologiques.
En France, l’Agence Nationale de Sécurité sanitaire de l’Alimentation, de l’Environnement et du Travail (ANSES) est en charge d’émettre régulièrement ses avis relatifs aux repères de consommations alimentaires émis dans le cadre du PNNS (Programme National Nutrition Santé) (3).
Origines des bénéfices reconnus pour la population générale : apport nutritionnel global et biodisponibilité du calcium
Lait de vache versus lait de brebis
En France et dans les pays occidentaux, les produits laitiers représentent une part significative dans le régime alimentaire de l’apport de macro- et micro-nutriments.
Ils apportent chez l’adulte environ 21 % de l’apport protéique total, 55 % du calcium, 30 % des lipides, 34 % de la vitamine A (les fromages au lait pasteurisé de brebis ou de chèvre et fromages à pâte pressée cuite sont particulièrement recommandés dans cet objectif pour les femmes enceintes et allaitantes), 20 % de la vitamine B12.
Par ailleurs, les produits laitiers sont aussi des aliments contributeurs majeurs en termes de phosphore, d’iode, de magnésium, de zinc, de sélénium, de potassium, de vitamines B1, B2 ou encore K2 notamment pour les produits fermentés sources de probiotiques.
Les différentes races de vaches laitières (Prim'hostein, Normandes ou Montbéliardes) n’ont pas le même potentiel de production ni la même composition de leur lait. Ce critère de variabilité est plus marqué chez les bovins que chez les chèvres et les brebis laitières, tout comme la variabilité des aliments et des pratiques alimentaires. Si la pratique du pâturage et l'utilisation de fourrages restent la dominante en termes de pratiques d'élevage ovin et caprin, l'utilisation de tourteaux de soja, de tournesol ou de maïs est généralisé dans l'élevage bovin laitier.
Au final, à taux de lactose similaire, le lait de brebis est plus riche en protéines, en matières grasses mais également en calcium, vitamine A et E que le lait de vache.
En ce qui concerne les matières grasses, y compris pour le lait de brebis épinglé parfois pour sa particulière richesse, ils 'agit de sources d'acides gras bénéfiques pour la santé cardiométabolique (syndrome métabolique, diabète de type 2, NASH) tels que l'acide palmitoléique et des isomères d'acides gras linoléiques conjugués tel que l'acide ruménique.
En effet, outre les bénéfices nutritionnels, la consommation de produits laitiers fait office d’un bénéfice fonctionnel associé à différents composants lipidiques et peptides bioactifs, suscitant un intérêt croissant, y compris de la part des industriels désireux développer l'offre en aliments fonctionnels (4).
Biodisponibilité du calcium
Néanmoins, des polémiques persistent quant à l'absorption du calcium intimement liée aux aspects physico-chimiques induits par la matrice alimentaire source.
L'importance du calcium n’est plus à démontrer pour la santé osseuse (qui dépend d’un subtil équilibre phosphocalcique mais également d'un apport correct en vitamines D et K2) mais également en tant que messager de la signalisation intracellulaire (santé reproductive, régulation de la synthèse d’insuline, santé mentale, santé endothéliale etc.).
L'absorption du calcium dans l'intestin nécessite que le calcium soit sous forme ionisée. Elle est donc conditionnée au faible pH dans l'estomac, essentiel pour la solubilisation et l'ionisation des sels de calcium présents dans les aliments.
Le phosphate de calcium dans les micelles de caséine est sous une forme amorphe et se solubilise lorsque le pH est réduit ; à pH < 5, tout le phosphate de calcium du lait est solubilisé.
Par ailleurs, une libération progressive du calcium dans l'intestin, entraîne des niveaux d'absorption plus élevés, impliquant les paramètres de vidange gastrique, de transit ou encore d’éléments liés au microbiote.
L'absorption du calcium apporté par les produits laitiers notamment fermentés varie de 30 à 40 % à conditions de respecter les apports recommandés et de disposer d'une acidité gastrique suffisante et/ou "non contrariée". Ensuite sa distribution est jugée satisfaisante car favorisée par l’apport concomitant de vitamine D, K2, potassium (5).
À noter qu'en cas de consommation excessive de produits laitiers, ce rapport phospho-calcique peut contribuer à des hyposidérémies en diminuant l’assimilation du fer.
D'autres aliments contributeurs sont intéressants en teneur et assimilation de calcium tels que les produits de la mer (sardines avec arêtes) ou encore les fruits à coques.
En ce qui concerne les végétaux, de façon générale, oxalates (les complexes d'oxalate de calcium restent insolubles et donc peu absorbables) et phytates limitent l’absorption du calcium malgré des teneurs parfois élevées.
À titre d'exemple pour les épinards : par portion, la charge calcique est de 200 mg mais l'absorption fractionnelle de calcium de 5.1 %.
Exception faite des légumes à faible teneur en oxalate de la famille des Brassicacées tels que le chou frisé, le brocoli (pour ce dernier par portion, la charge calcique est de 82.4 mg et l'absorption fractionnelle de calcium de 47.8 %), le bok choy, le kai choy et le choy sum.
En termes de fréquence de consommation, les effets goitrigènes sont à prendre en considération dans une optique de substitution.
Origines des risques reconnus pour la population générale : polluants et facteurs de croissance
Les produits laitiers représentent des aliments contributeurs en tant qu’exposition à des polluants environnementaux chimiques. On y retrouve des éléments traces métalliques (ETM parfois appelés métaux lourds) et surtout des polluants organiques persistants (POPs) dont les polychlorobiphényles (PCB), les polychlorodibenzofuranes (PCDF) et polychlorodibenzo-p-dioxines (PCDD).
Les POPs sont des composés principalement issus de processus chimiques ou industriels, persistants, bioaccumulables, toxiques pour l’environnement et mobiles sur de grandes distances.
Ils présentent une affinité pour les graisses (liposolubilité), d’où leur accumulation dans les compartiments biologiques riches en matières grasses comme les produits laitiers et le long des chaînes alimentaires.
Dans les études chargées de suivre les habitudes alimentaires des français (EAT et INCA) le risque de dépassement des valeurs de référence « ne peut être exclu » pour une douzaine de substances ou familles de substances chimiques exogènes.
Il peut s'agir d'aliments « pas nécessairement très contaminés mais très consommés ».
Des niveaux préoccupants ont été relevés en ce qui concerne :
Les PCDD/F dans les populations adultes consommant des produits ultra- frais laitiers dont le beurre,
Le plomb et l’arsenic via la consommation de lait chez les enfants.
À titre d’exemple, l’exposition aux PCDD est associée à des risques de perturbation endocrinienne dont l'endométriose, une augmentation du risque de cancers tous types confondus, une toxicité sur le développement fœtal ainsi que sur le système immunitaire ou cardiovasculaire (6).
Par ailleurs, du fait d'une réglementation stricte, du respect des temps d'attente et de contrôles en laiterie, les résidus médicamenteux ne constituent pas un risque chimique comme en attestent les EAT.
Concernant le risque chimique associé à des hormones ou facteurs de croissance, l’ANSES a publié en 2012 un rapport sur les liens entre facteurs de croissance, consommation de lait / de produits laitiers et de cancers (7) suite à la description d’associations positives entre la concentration sanguine d’IGF-1 et l’incidence des cancers tels que sont les cancers de la prostate, du sein (tumeurs ER +) et du côlon, rectum.
L’IGF-1 (Insulin-like growth factor 1), constitue le seul facteur de croissance pour lequel des conclusions ont pu être formulées (même si aucun facteur de croissance n’a été exclu a priori de l’analyse des données réalisée dans l’expertise : IGF, EGF, TGF β).
Selon l'ANSES, « les données disponibles ne permettent pas d’exclure que de l’IGF-1 d’origine laitière rejoigne la circulation sanguine ; elles suggèrent néanmoins que cette contribution exogène, si elle existe, est faible par rapport aux quantités circulantes d’IGF-1 résultant de la production endogène*; ainsi l’IGF-1 n’est pas détecté dans le lait après traitement UHT et la teneur en IGF-1 diminue d’environ 80 % au cours de la fermentation lactique. Ainsi, au vu de l’ensemble des données disponibles à ce jour, l’Agence considère que la contribution de l’IGF-1 d’origine laitière au risque de cancers, si elle existe, serait faible » et liée principalement aux quantités consommées.
En effet, la synthèse endogène d’IGF-1 dépend elle-même de facteurs métaboliques et alimentaires. Il faut rappeler que la principale source endogène d’IGF-1 est le foie, sous l’impact de l’hormone de croissance, de l’insuline, des hormones thyroïdiennes, et certaines cytokines.
Sur le plan alimentaire, il existe une association positive entre la consommation totale de lait et la concentration sanguine en IGF-1 liée à l’apport total en acides aminés (notamment branchés insulinotropes).
Ce risque ne serait pas spécifique aux protéines du lait mais concernerait tout apport excessif d'acides aminés y compris venant de protéines vegétales telles que le soja (8).
Ce risque est donc dose-dépendant et faible aux fréquences de consommation recommandées dans le rapport de 2017.
Mieux penser le bénéfice (nutritionnel) versus le risque (sanitaire)
Au final les repères de consommation en produits laitiers ont évolué dans l’optique d’une consommation pour une population générale à bénéfice/risque optimal de 2 produits laitiers par jour entendus pour des portions de :
150 ml de lait,
125 g de yaourts,
30 g de fromage.
En ce qui concerne l’exposition des enfants aux polluants, les EAT ont mis en évidence que, chez les enfants consommant exclusivement du lait courant, l’exposition totale aux PCDD/F est 2 à 3 fois supérieure à celle des enfants ne consommant que des préparations infantiles.
Ainsi entre 1 an à 3 ans, des limites sont données
Pour rappel, les recommandations du PNNS sont faites pour cette tranche d’âge en faveur du lait maternel ou « lait de croissance » ou alterner « lait de croissance » et lait de vache entier UHT 500 ml/j (sans dépasser 800 ml par jour de lait + produits laitiers).
À noter néanmoins que d’un point de vue nutritionnel, les produits laitiers désignent :
Le lait,
Les produits laitiers frais et desserts
Les fromages
Alors que les beurres, margarines et crèmes fraîches font partie des matières grasses.
Sur le plan du risque chimique, produits laitiers et matières grasses solides d’origine laitière forment une même et seule entité d’aliments contributeurs.
À titre d’exemple voire d’exemplarité, l’alimentation de typologie méditerranéenne comprend la consommation de 2 produits laitiers par jour en général dans des portions modérées et fermentées (fromages de petits ruminants).
Le recours au beurre et aux crèmes est quant à lui rare dans un régime méditerranéen, au profit d’une cuisine à l’huile d’olive (9).
Il est donc intéressant d’apporter une légère nuance quand on parle de fréquence de consommation des produits laitiers toujours à replacer dans un contexte de typologie alimentaire qui correspond également à un mode de vie.
BÉNÉFICES ET RISQUES DE LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS POUR LA POPULATION GÉNÉRALE
Dans son rapport de 2016, les experts de l’ANSES ont rapporté et classé les relations entre consommation de groupes d’aliments et risque de maladies chroniques sur la base d'études d'association plus ou moins étayées d'études expérimentales laissant envisager un lien de causalité (relations convaincantes, probables, suggestives mais limitées, insuffisantes) (10).
En raison de la diversité du groupe alimentaire constitué par les produits laitiers, le lien entre maladies et produits laitiers est difficile à caractériser.
Néanmoins, la consommation totale de produits laitiers (dont le lait) semble diminuer :
Probablement le risque de diabète de type 2, avec une diminution du risque de l’ordre de 5 à 10 % pour chaque augmentation de 400 g/j de produits laitiers. En ce qui concerne les types de produits laitiers, la relation semble mieux démontrée pour les yaourts, le fromage, et les produits laitiers à teneur réduite en matière grasse.
Le risque de cancer colorectal avec un niveau de preuve probable. L’analyse de la relation dose-effet a montré une relation non linéaire avec une réduction de risque plus prononcée, de l’ordre de 10 %, pour les consommations de lait au-delà de 200 g/j.
Le risque de maladies cardio-vasculaires MCV (réduction de risque de l’ordre de 10-20 % pour les plus forts consommateurs de divers produits laitiers) avec un niveau de preuve suggestif mais limité.
En revanche, la consommation globale de produits laitiers semble augmenter le risque de cancer de la prostate de tout stade avec un niveau de preuve suggestif mais limité (augmentation du risque de 7 % pour chaque augmentation de 400 g/j de produits laitiers et de 9 % pour chaque augmentation de 50 g/j de fromage).
Les données disponibles au moment du rapport de l’ANSES étaient insuffisantes pour conclure sur la relation :
Entre la consommation de produits laitiers et le risque de cancer du sein ; la plausibilité biologique doit être documentée plus avant (hypothèse IGF-1). Pour les apports totaux de produits laitiers, les auteurs observent une suggestion de réduction de risque dans deux sous-groupes seulement : produits demi-écrémés versus entiers ; femmes non ménopausées versus femmes ménopausées.
Entre la consommation totale de produits laitiers et le risque de fracture. En l’absence d’études d’intervention évaluant spécifiquement la consommation de produits laitiers sur l’incidence de fractures, les études d’observation utilisées donnent des résultats contradictoires du fait du lien « à distance » du capital osseux en fin de croissance et l’ostéoporose et risque de fracture (11).
Néanmoins sur la base de diverses revues systématiques et méta-analyses publiées ces dernières années, il apparaîtrait que les produits laitiers, par l'apport conjoint de calcium, protéines, vitamine D :
Exercent des effets bénéfiques sur l’accumulation du capital osseux au cours de la croissance,
Diminuent le remodelage osseux à l’âge adulte,
Pourraient être associés à un risque de fracture de hanche diminué pour les produits laitiers fermentés riches en vitamine K2 (12). Par ailleurs, certaines méta-analyses ont mis en évidence une risque de fractures plus élevé de 44 % chez des véganes par rapport à des sujets omnivores (13).
Souligné depuis plusieurs années, le rôle protecteur de la consommation globale des produits laitiers vis-à-vis de l’endométriose se confirme et se précise à travers des méta-analyses récentes rendant bien compte de ce double visage bénéfice/risque des produits laitiers.
Ainsi il a été démontré que les femmes consommant des fromages pouvaient avoir un risque réduit d’endométriose et que les femmes à risque accru d’endométriose consommaient peu ou pas de produits laitiers et/ou avaient des consommations élevées de beurre (13).
Comme évoqué plus haut, l’alimentation dans son ensemble doit être étudiée par typologies alimentaires.
L’alimentation méditerranéenne diminue le risque de maladie cardiovasculaire avec un niveau de preuve convaincant et est associée à une diminution du risque de diabète de type 2, de cancer du sein, du cancer colorectal et du déclin cognitif avec un niveau de preuve suggestif mais limité.
Cette alimentation méditerranéenne se caractérisée notamment par une forte consommation de légumes, fruits et fruits à coque, légumineuses, poisson et produits céréaliers complets, d’huile d’olive, une consommation modérée d’alcool et des consommations modérées de viande hors volaille et transformée et de produits laitiers (laits fermentés ou caillés, fromages fermentés notamment de brebis),
BÉNÉFICES ET RISQUES DE LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS À TITRE INDIVIDUEL
Les risques nécessitant un régime d'éviction en produits laitiers
Cas de la galactosémie
La galactosémie est une maladie héréditaire rare (l’incidence annuelle est estimée entre 1/40.000 à 1/60.000 dans les pays occidentaux) causée par la mutation du gène GALT codant pour l'enzyme galactose-1-phosphate uridyl -transférase nécessaire au métabolisme du galactose, un des sucres du lait.
Les symptômes précoces comprennent des vomissements, une jaunisse, la diarrhée et une croissance anormale.
Le traitement implique l’exclusion du lait et des produits laitiers du régime alimentaire ainsi qu’une liste d’aliments déconseillés (14).
Malgré un régime précoce et bien mené, des atteintes de degré variable du développement sur le plan mental (difficultés de scolarisation) et physique (insuffisance ovarienne chez les jeunes filles) demeurent.
Les risques nécessitant un régime d'éviction en produits laitiers avant réintroduction
Les allergies aux protéines de lait de vache APLV
L'allergie et l'intolérance sont des réactions d'hypersensibilité dont les symptômes sont objectivement reproductibles, provoqués par l'exposition à une substance précise, à une dose tolérée par des sujets normaux.
L'allergie est une réaction d'hypersensibilité impliquant un mécanisme immunologique, alors que l'intolérance est une réaction d'hypersensibilité non immunologique.
▶️ Pour en savoir plus sur les intolérances alimentaires
Les allergies aux protéines de lait de vache APLV correspondent aux réactions anormales reproductibles par hypersensibilité immunologique, vis-à-vis d'une ou de plusieurs protéines lactées bovines ; à noter qu’aujourd’hui les signalements reçus par le Réseau d’Allergo Vigilance® (RAV) ont permis d’identifier des allergènes émergents dans les laits des petits ruminants (chèvre et brebis).
Le lait contient plus de trente protéines, toutes potentiellement allergisantes.
Les caséines et la β-lactoglobuline sont le plus souvent en cause, mais toutes les protéines peuvent être incriminées dans ce qu’il convient d’appeler une absence d’acquisition de tolérance orale ou une rupture de tolérance pour les formes plus tardives.
En effet il existe plusieurs formes d'APLV :
APLV IgE-médiée
Forme clinique de l’allergie aux protéines de lait de vache la plus identifiable se traduisant par des signes immédiats (moins de 2 heures), cutanés, respiratoires, digestifs, voire anaphylactiques.
APLV non IgE-médiée
Forme légère à modérée se traduisant par des signes digestifs ou cutanés non sévères, sans retentissement pondéral ni altération de l’état général.
Le déclenchement des signes cliniques se fait de façon retardée par rapport à la consommation de lait.
Il est rapporté un risque de 10 à 15 % de passage d’une forme non IgE-médiée à une forme IgE-médiée au cours du suivi.
L’entéropathie allergique ou dermatite atopique sévère
Elle associe signes digestifs avec retentissement pondéral ou altération de l’état général, dermatite atopique sévère non contrôlée malgré un traitement par dermocorticoïdes bien conduit.
Le Syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA)
Il se traduit par des vomissements incoercibles et répétés 1 à 4 heures après ingestion de protéines de lait de vache sans signe cutané ni respiratoire, ni sensibilisation allergique avec valeur des IgE spécifiques normale et des critères mineurs de léthargie, d’hypotension, de pâleur et/ou d’hypothermie.
Le Syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA) est une hypersensibilité allergique à médiation cellulaire à lymphocyte T sous formes aiguës ou chroniques, associée à une augmentation de la perméabilité intestinale et une activation de la voie de la sérotonine.
Si le déclencheur le plus courant des SEIPA est le lait de vache (55%) à l'introduction de préparations infantiles, la réaction d'hypersensibilité peut être déclenchée par des produits solides (poissons, œufs, volaille, soja et riz) chez l’enfant lors de la diversification ou l’adulte (formes tardives en particulier avec les huîtres) (15).
L'allergie aux protéines du lait de vache (APLV) concernerait 1,8 à 7,5 % des enfants avant 1 an selon les pays et les modalités de diagnostic (16).
L’APLV débute habituellement avant l’âge de 6 mois et elle disparaît spontanément chez 80 % des nourrissons touchés, vers l'âge de 1 à 2 ans.
Le taux élevé de résolution spontanée du SEIPA représente l’évolution naturelle de la maladie estimé à 35 % à l’âge de deux ans, 70 % à l’âge de trois ans et 85 % à l’âge de cinq ans (17).
Selon les données récentes d’un consensus d’experts, après diagnostic de la forme d’APLV (prick tests, dosage des Ig-E spécifiques, patch-test au lait, test de provocation orale TPO) un régime d’éviction de quelques mois, la réintroduction individualisée des PLV est désormais proposée à un âge spécifique selon la forme clinique initiale, le phénotype et l’évolution des marqueurs biologiques ; elle a lieu au domicile ou à l'hôpital, sous la forme cuite et/ ou crue et une immunothérapie orale pour le lait de vache peut être proposée en cas d’échec (18).
Les risques de consommation de produits laitiers doses et populations-dépendants
L'intolérance au lactose
Il s’agit d’une hypersensibilité non immunologique par déficit enzymatique.
Le plus souvent, il s'agit d'un déficit en lactase qui conduit aux manifestations cliniques d'intolérance au lactose.
La lactase (β-galactosidase) est une enzyme digestive dont le rôle est de digérer le lactose par hydrolyse en glucose et en galactose.
La symptomatologie dépend de la quantité du lactose ingérée.
Trois types d'intolérance au lactose sont décrits (2 primaires et une secondaire) :
L'intolérance au lactose congénitale
Elle est rare et correspond à un déficit congénital et total en lactase, conséquence d’une mutation génétique du gène LCT T-13910C sur le chromosome 2 ou défaut de transcription du gène LCT, de mécanisme autosomique récessif.
Elle se caractérise dès la naissance par une diarrhée (selles nombreuses liquides et acides).
Les vomissements sont fréquents et le ballonnement abdominal très important.
La diarrhée peut être responsable d’une malnutrition rapide et sévère et un risque d’hypercalcémie avec néphrocalcinose existe.
L’adoption d’une formule sans lactose entraîne rapidement l'arrêt de la diarrhée et permet une croissance pondérale satisfaisante chez le nourrisson.
Chez l’enfant plus grand, des petites quantités de lactose contenues dans les yaourts ou les fromages sont tolérées.
L’intolérance au lactose par perte progressive physiologique de l’activité de la lactase intestinale
Elle se manifeste après l’âge de 3 à 5 ans par un inconfort digestif avec diarrhée et flatulences lors de l’ingestion de lait contenant du lactose.
C’est la forme primaire, la plus fréquente, estimée à l’échelle mondiale à 35 % mais dont la fréquence varie considérablement suivant les populations (7 à 20 % des caucasiens, et près de 90 % des asiatiques et amérindiens).
La non-persistance de la lactase est un phénotype génétique et non une maladie.
La malabsorption du lactose est généralement causée par une régulation négative de la lactase après la petite enfance en raison de la non-persistance de la lactase (activité enzymatique réduite à 10-15 % à l’âge adulte) (19).
L'intolérance au lactose secondaire
Elle est temporaire et causée par une infection ou due à d'autres conditions qui affectent l'intégrité de la muqueuse de l'intestin grêle (hypothyroïdie).
L’intolérance au lactose est découverte à la faveur d’inconforts intestinaux, de ballonnements, flatulences voire diarrhée rétrocédant à un régime d’éviction du lait ou des produits laitiers (tests spécifiques rarement réalisés, test respiratoire à l’hydrogène ou Breath Hydrogen Test ou de façon moins sensible le test de tolérance au lactose).
Les adaptations vis-à-vis d’une intolérance au lactose primaire comprennent un régime pauvre en lactose (lait sans lactose, fromages à pâte dure, éviter les fromages et produits frais type fromages blancs, brousses, faisselles etc.), la prise de lactase par voie orale ou de probiotiques sélectionnés pour leur production de lactase.
La plupart des personnes atteintes de malabsorption du lactose tolèrent une dose d'au moins 12 g de lactose répartis au cours des repas.
L'intolérance à des doses faibles à modérées de lactose indique souvent la présence d’hypersensibilité viscérale, commune aux patients atteints de syndrome de l’intestin irritable SII (20). Elle peut masquer d'autres sensibilités.
La sensibilité aux amines biogènes
Les amines biogènes (tyramine, histamine, tryptamine) sont des produits de dégradation de certains acides aminés par décarboxylation bactérienne présentes dans les produits fermentés.
Les fromages fermentés à pâte mi-dure ou dure (Emmental, Gruyère, Beaufort, Gouda, Tomme de Savoie), entre 2 et 12 mois d'affinage, sont les plus riches en amines biogènes et/ou susceptibles de déclencher un effet histamino-libérateur par dégranulation mastocytaire. En général, le taux diminuent avec la durée d'affinage.
De potentielles réactions adverses (nausées, maux de tête, rougeurs, vertiges, hypertension, troubles digestifs) peuvent survenir en lien avec ces mécanismes, de façon individu-dépendante, après la consommation de produits laitiers ou encore le déclenchement de crise dans le SII, la rosacée ou les cystites interstitielles.
La prise en charge ne se réduit pas à la réduction de la charge en amines biogènes de l’alimentation ou en aliments histamino-libérateurs (fromages fermentés mais également chocolat, choucroute, vins, poissons…).
Elle comprend le travail sur les niveaux de métabolisation des amines biogènes (rôle du transit et du microbiote), ainsi que du capital fonctionnel enzymatique de dégradation (rôle de la diamine oxydase dans la dégradation de l’histamine et des N-histamine-méthyltransférases).
Par ailleurs de nombreux médicaments (salicylés, opiacés, produits de contraste iodés, etc.) présentent un caractère histamino-libérateur et d’activation mastocytaire à prendre en considération dans ce type de réaction adverse (21).
La sensibilité à la caséine
Plusieurs études ont mis en évidence la sensibilité des enfants atteints de troubles du spectre autistique TSA vis-à-vis de la caséine du lait.
En effet, ces derniers afficheraient une réactivité immunitaire accrue contre des protéines telles que la gliadine et la caséine.
Majorée par une déficience en enzymes protéolytiques, une dysbiose consécutive et une perméabilité intestinale très fréquente chez le patient autistique, celui-ci pourrait présenter de surcroît, des réponses inadaptées à certains dérivés de caséine à « activité opioïde » en raison d’une signalisation perturbée des récepteurs opioïdes mu (22, 23).
Face à l'amélioration comportementale et réduction des douleurs abdominales d'une partie des patients autistiques soumis à un régime sans gluten et sans caséine, cette"théorie opioïde" s'est propagée dans l'accompagnement de cette population.
Le rapport de l'ex AFSSA sur "l'efficacité et l'innocuité des régimes sans gluten et sans caséine proposés à des enfants présentant des troubles envahissants du développement" date malheureusement de 2009 mais depuis les spécialistes estiment que le bénéfice n'est pas généralisable et doit s'envisager au cas par cas en tenant compte des risques associés.
Les principaux déclencheurs susceptibles d’affecter les jonctions serrées intestinales sont la gliadine, l’alcool ou encore le fructose, certains acides gras et conjointement un état de dysbiose (via des entérotoxines).
Suite à la libération de zonuline, l'intestin montre une perméabilité accrue et un désassemblage de ZO-1 du complexe de jonction serrée (24, 25).
L'implication de la caséine dans la survenue de « leaky gut syndrome » est plus rarement évoquée et implique des quantités importantes consommées et/ou une sensibilité par défaut enzymatique protéolytique (richesse en facteurs anti-trypsiques végétaux ou associés au lait cru, déficit pancréatique exocrine et/ou défaut d'acidité gastrique).
De plus, le moindre diamètre des micelles de caséine du lait de brebis permettrait également une meilleure digestion.
Au contraire, ces dernières années, des études ont démontré le rôle anti-inflammatoire et réparateur des peptides dérivés de la caséine bovine hydrolysée avec des enzymes digestives gastro-intestinales, d’hydrolysats de caséine ou des produits laitiers fermentés.
La recherche continue de travailler sur ces aspects protecteurs dans les maladies inflammatoires intestinales (26, 27, 28).
Des mécanismes similaires pourraient permettre d’expliquer les études d’association concernant l’endométriose fréquemment caractérisée par une inflammation et une perméabilité intestinales (voir volet 2).
Le risque microbiologique spécifique de consommation de produits laitiers pour les femmes enceintes
Suite au rapport corollaire de l'ANSES de 2019 et des recommandations reprises en 2022 par le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) (29, 30) , la prévention relative au risque microbiologique pour la population spécifique des femmes enceintes et allaitantes précise d’éviter de consommer :
Du lait cru et des fromages au lait cru (à l’exception des fromages à pâte pressée cuite comme le gruyère ou le comté),
Des fromages à pâte molle à croûte fleurie (type camembert et brie) et à croûte lavée (type munster et pont l’évêque),
Des fromages vendus râpés.
POINTS À RETENIR SUR LES BÉNÉFICES / RISQUES ASSOCIES A LA CONSOMMATION DE PRODUITS LAITIERS
Les repères actuels de consommation en produits laitiers sont de 2 produits laitiers / jour entendus comme des portions standards de 150 ml de lait, 125 mg de type yaourts et 30 g de fromage.
Ce rapport bénéfices / risques pour la population générale est discutable si les repères cités ne sont pas replacés dans un contexte de typologie alimentaire méditerranéenne. À ce titre, proposition est faite de tenir compte dans ces fréquences de consommation des crèmes conditionnées et matières grasses solides (beurre) afin de réduire l'exposition aux polluants organiques persistants.
La consommation élevée de produits laitiers est associée à un risque de cancer de la prostate. Le risque est moins établi avec le cancer du sein.
La consommation de produits laitiers est associée à une diminution du risque de maladies chroniques cardiométaboliques en particulier le diabète de type 2 mais également les maladies inflammatoires intestinales (MICI, cancer colo-rectal) et l'endométriose.
Il existe plusieurs types allergies aux protéines de lait de vache APLV, en grande majorité résolutives dans le temps et traitées aujourd'hui par éviction provisoire et réintroduction des PLV à domicile ou à l'hôpital.
L'intolérance au lactose est dose-dépendante et supporte la consommation de produits fermentés pauvre en lactose.
En cas de syndrome de l'intestin irritable, l'exclusion de la consommation en produits laitiers est rarement justifiée, la prise en charge multifactorielle doit être privilégiée et le conseil adapté : intolérance au lactose secondaire (produits sans lactose ou fromages fermentés à pate dure), sensibilité aux amines biogènes (fromages affinés durant plus de 12 mois), ou à la caséine (pas de lait cru, fromages fermentés de brebis).
Marie-I. LODATO
Formatrice en Santé environnementale, Nutraceutiques et Plantes médicinales
Co-Responsable pédagogique Oreka Formation
Co-Conceptrice de la Nutrition Fonctionnelle Adaptative
1- FranceAgriMer. La consommation des produits laitiers en 2021. Les données. Juillet 2022. 110p.
3- ANSES. Actualisation des repères du PNNS : révision des repères de consommations alimentaires. Avis de l’Anses. Rapport d’expertise collective. Décembre 2016. 280p. Disponible sur : https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2012SA0103Ra-1.pdf
4- J. Léonil. Milk bioactive peptides: Their interest for cardiovascular diseases and metabolic syndrome prevention. Médecine des Maladies Métaboliques. 2014 ;8(5) : 495-499. doi :10.1016/S1957-2557(14)70863-6.
5- Shkembi, B.; Huppertz, T. Calcium Absorption from Food Products: Food Matrix Effects. Nutrients. 2022, 14, 180. https://doi.org/10.3390/nu14010180.
7- ANSES. Etude des liens entre facteurs de croissance, consommation de lait et de produits laitiers et cancers. Avis de l’ANSES. Rapport d’expertise collective. Avril 2012. 210p. Disponible sur : https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2009sa0261Ra.pdf
8- Messina M, Magee P. Does soy protein affect circulating levels of unbound IGF-1? Eur J Nutr. 2018 Mar;57(2):423-432. doi: 10.1007/s00394-017-1459-2.
9- Santa D’innocenzo et al. Obesity and the Mediterranean Diet: A Review of Evidence of the Role and Sustainability of the Mediterranean Diet. Nutrients. 2019;11(6):1306. doi:10.3390/nu11061306.
10- ANSES. Actualisation des repères du PNNS : études des relations entre consommation des groupes d’aliments et risque de maladies chroniques non transmissibles. Rapport d’expertise collective. Novembre 2016. 186p. Disponible sur : https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2012SA0103Ra-3.pdf
11- Goulding A, Rockell JE, Black RE, et al. Children who avoid drinking cow's milk are at increased risk for prepubertal bone fractures. J Am Diet Assoc. 2004 Feb;104(2):250-3. doi: 10.1016/j.jada.2003.11.008.
12- Rizzoli R, Biver E, Bonjour JP, Coxam V, et al. Benefits and safety of dietary protein for bone health-an expert consensus paper endorsed by the European Society for Clinical and Economical Aspects of Osteopororosis, Osteoarthritis, and Musculoskeletal Diseases and by the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2018 Sep;29(9):1933-1948. doi: 10.1007/s00198-018-4534-5.
13- Iguacel I, Miguel-Berges ML, Gómez-Bruton A, Moreno LA, Julián C. Veganism, vegetarianism, bone mineral density, and fracture risk: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev. 2019 Jan 1;77(1):1-18. doi: 10.1093/nutrit/nuy045.
14- Xiangying Qi et al. Relationship between dairy products intake and risk of endométriosis : a systématic review and dose-response meta-analysis. Front Nutr. Sec nutritional epidémiology. 2021 ; 8. Doi :10.3389/fnut.2021.701860.
24- Jacques Brouard, Guillaume Lezmi, Guillaume Pouessel. Allergologie de l'enfant et de l'adolescent Ed Elsevier Masson. 08/2021. ISBN : 9782294764752. 344p.
16- J. Logli, J. Rebeuh. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES): Knowledge and practice among French pediatricians. Revue Française d'Allergologie. 2020 ;60(8) :579-584. doi :10.1016/j.reval.2020.06.006.
17- Ruffner MA, Ruymann K, Barni S, et al. Food protein-induced enterocolitis syndrome: insights from review of a large referral population. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Jul-Aug;1(4):343-9. doi: 10.1016/j.jaip.2013.05.011.
18- E. Bidat, et al. Cow's milk protein allergy: A practical guide to the reintroduction of cow's milk proteins–when and how it should be reintroduced. Revue Française d'Allergologie. 2019 ;59(1) :41-53. doi :10.1016/j.reval.2018.11.006.
20- Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox MR. Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318404.
21- https://maladiesrares-necker.aphp.fr/facteurs-susceptibles-dinduire-la-degranulation-mastocytaire/
22- Al Dera H, Alrafaei B, Al Tamimi MI, et al. Leaky gut biomarkers in casein- and gluten-rich diet fed rat model of autism. Transl Neurosci. 2021 Dec 31;12(1):601-610. doi: 10.1515/tnsci-2020-0207.
23- Pellissier LP, Gandía J, Laboute T, Becker JAJ, Le Merrer J. μ opioid receptor, social behaviour and autism spectrum disorder: reward matters. Br J Pharmacol. 2018 Jul;175(14):2750-2769. doi: 10.1111/bph.13808.
24- Sturgeon C, Fasano A. Zonulin, a regulator of epithelial and endothelial barrier functions, and its involvement in chronic inflammatory diseases. Tissue Barriers. 2016 Oct 21;4(4):e1251384. doi: 10.1080/21688370.2016.1251384.
25- Binienda A, Twardowska A, Makaro A, Salaga M. Dietary Carbohydrates and Lipids in the Pathogenesis of Leaky Gut Syndrome: An Overview. Int J Mol Sci. 2020 Nov 8;21(21):8368. doi: 10.3390/ijms21218368.
26- Nielsen SD, Purup S, Larsen LB. Effect of Casein Hydrolysates on Intestinal Cell Migration and Their Peptide Profiles by LC-ESI/MS/MS. Foods. 2019 Mar 6;8(3):91. doi: 10.3390/foods8030091.
27- Haboubi NY, Jones S. Influence of dietary factors on the clinical course of inflammatory bowel disease. Gut. 2005 Apr;54(4):567.
28- Hvas CL, Dige A, Bendix M, et al. Casein glycomacropeptide for active distal ulcerative colitis: a randomized pilot study. Eur J Clin Invest. 2016 Jun;46(6):555-63. doi: 10.1111/eci.12634.
29- ANSES. Avis de l’ANSES relatif à l’actualisation des repères alimentaires du PNNS pour les femmes enceintes et allaitantes. Saisine 2017-SA-0141. 23 Décembre 2019. 53p. Disponible sur : https://www.anses.fr/fr/system/files/NUT2017SA0141.pdf
30- HCSP. Avis relatif à la révision des repères alimentaires pour les femmes enceintes et allaitantes. 18 janvier 2022. 35p.
j'ai essayé la technique du lait donc un verre de lait avec des glaçons et franchement le lait est vraiment beaucoup plus fluide j'ai vu sur leur blog https://machine-glacon.com/ donc si vous avez d’autres conseils je prends !
Article intéressant et bien documenté mais plusieurs éléments me font douter sur la pertinence d'une consommation de produits laitiers, surtout quotidiennement : 1/ Nous sommes la seule espèce dans la nature à consommer le lait d'un autre animal. Chaque mammifère produit du lait en fonction des besoins de son bébé. Le lait de vache est prévu pour répondre aux besoins du veau, qui n'a pas les mêmes besoins que les bébés humains. 2/ Les facteurs de croissance du lait vraiment sans risque ? C'est ce qu'affirme l'ANSES, plusieurs fois épinglée pour conflits d'intérêts... peux-t-on vraiment lui faire confiance ? Je rappelle que l’industrie du lait en France représente environ 30 milliards d’euros de chiffre d’affaires ! 3/ Le lait de vache contient de l…