Pathogenèse et bénéfices des approches non médicamenteuses
En matière de santé féminine, certaines pathologies environnementales attirent parfois plus l’attention des pouvoirs publics que d’autres. Tel est le cas de l’endométriose qui a fait l’objet ces dernières années d’un intérêt soutenu de la part du gouvernement au niveau national et, au niveau mondial, de la part de la communauté scientifique.
Dès mars 2019, un plan ministériel d’action endométriose a été communiqué, visant à améliorer le repérage et la prise en charge des patientes (organisation de « filières » auprès des ARS, amélioration de la formation initiale et continue des professionnels de santé, renforcement de l’information générale), suivi dès juillet 2019, de la proposition d’une évaluation afin de statuer sur la reconnaissance de l’endométriose en ALD (1).
Au niveau de la recherche, les études sur le sujet se sont multipliées, avec environ 1200 articles par an durant les 5 dernières années, émis par les chercheurs du monde entier et pour la France un « état des lieux et perspectives » instauré sous l’égide de l’INSERM (2).
L’incidence croissante, la pression des associations, l’aspect insatisfaisant des approches médicamenteuses aujourd’hui proposées, ont non seulement poussé le monde scientifique à mieux comprendre la pathogenèse de cette maladie mais également à rechercher des molécules nutraceutiques destinées à soulager et à limiter la progression de l’endométriose.
Outre ces éléments d’actualité visant à enrichir votre conseil, je vous propose de recueillir l’avis de Sébastien JEAN, Masseur-Kinésithérapeute et Ostéopathe spécialisé dans la nutrition physiologique et biologique, sur le bénéfice des interventions non médicamenteuses dans la prise en charge de l’endométriose.
SOMMAIRE
Le climat hormonal
Mieux comprendre l'infertilité liée à l'endométriose
Défaillance immunitaire
Inflammation, remodelage / prolifération tissulaires et innervation spécifique : mieux gérer la douleur
INTERVENTIONS NON MEDICAMENTEUSES, ALIMENTATION ET MICROBIOTE : INTERVIEW D'UN PROFESSIONNEL DE SANTE
ETAT DES LIEUX DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
L'endométriose est un syndrome complexe caractérisé par un processus inflammatoire chronique œstrogéno-dépendant qui affecte principalement les tissus pelviens.
On distingue 3 formes d’endométriose :
L’endométriose superficielle ou péritonéale,
L’endométriose ovarienne (kyste endométriosique ou endométriome),
L’endométriose profonde.
Aujourd’hui, cette maladie gynécologique toucherait en France 10 à 12 % des femmes en âge de procréer (soit 1,5 à 2,5 millions de femmes) mais les chiffres, de l’avis même de la HAS pourraient être sous-estimés.
L’établissement d’un diagnostic (présence de glandes ou de stroma endométrial en dehors de l’utérus) est estimé entre 7 et 10 ans après l’apparition des premiers symptômes (en moyenne à l'âge de 27 ans) et n’est à ce jour, fiable à 100 % que par le biais d’une inspection laparoscopique (ou coelioscopique) de la cavité péritonéale (3).
Afin d’éviter cela et d’améliorer ce retard, médecins et chercheurs travaillent sur l’établissement d'un score diagnostique (non invasif) fondé sur des questions relatives à une symptomatologie typique, pouvant être complété si nécessaire par des examens d’imagerie (de première et seconde intention telles que l’examen gynécologique / pelvien orienté, l’échographie pelvienne / endovaginale, l’IRM pelvienne par un radiologue référent).
Selon la HAS, les principaux symptômes évocateurs et localisateurs de l’endométriose sont :
Les dysménorrhées intenses : évaluées par une intensité de 8 ou plus, un absentéisme fréquent, ou une résistance aux antalgiques de niveau 1 ;
Les dyspareunies profondes (douleurs lors d’un rapport sexuel) ;
Les douleurs à la défécation à recrudescence cataméniale (lors des menstruations) ;
Les signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale ;
L’infertilité.
L’endométriose étant caractérisée par des douleurs pelviennes cycliques persistantes, les traitements reposent sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le blocage de la fonction ovarienne par des contraceptifs oraux combinés. Lorsque ces derniers sont contre-indiqués ou inefficaces, des prescriptions médicales de progestatifs, d’agonistes / antagonistes de la GnRH ou de danazol (molécule antigonadotrope, doublé d'un effet androgène) peuvent être également proposées.
Le recours à la chirurgie de la plus superficielle (exérèse d’implants endométriosiques) à la plus invasive (résection coloscopique par exemple) ou radicale (hystérectomie), est conditionnée au projet d’enfants et ne dispense pas, au même titre que l’arrêt médicamenteux, de fréquentes récidives.
Au regard de ce constat de relative impuissance, quel est l'état de la connaissance issue des études les plus récentes, sur cette affection si invalidante pour les femmes, qui permettrait de mieux les accompagner ?
FACTEURS DE RISQUE ET DE PROGRESSION DE L'ENDOMETRIOSE : L'ECLAIRAGE DE LA PATHOGENESE POUR AFFINER LE CONSEIL MICRONUTRITIONNEL
Selon la HAS, l’endométriose est « une maladie multifactorielle, résultant de l’action combinée de facteurs génétiques et environnementaux, et de facteurs liés aux menstruations ».
Seules quelques grandes cohortes épidémiologiques permettent d’explorer les facteurs de risque précoces d’endométriose (outre l’établissement de facteurs de confusion liés à la vie hormonale) mais surtout de progression de la maladie (4).
En France, citons le projet de la cohorte ComPaRe-Endométriose, mis en place récemment ou l’étude de l’endométriose au sein de la cohorte CONSTANCES, étude prospective de 200 000 hommes et 105 000 femmes représentative de la population française.
Origine des cellules endométriosiques
L'origine de la diffusion et la nature même des cellules endométriosiques restent encore discutées scientifiquement :
Les uns envisageant un flux rétrograde de cellules endométriales au moment des menstruations (qui existe naturellement chez 90 % des femmes) (théorie de l’implantation),
Les autres, une dissémination par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques dans la circulation générale (théorie de la dissémination),
Ou encore la capacité de transformation de cellules primitives de la cavité péritonéale en cellules endométriales (théorie de la métaplasie cœlomique).
Aucune de ces théories n’est suffisante pour expliciter le caractère immuno-inflammatoire, oxydatif et prolifératif de l’endométriose.
Ainsi si des cellules souches de l’endomètre après menstruation peuvent devenir excessivement réactives, cela n'est rendu possible que sous l’impact d'autres facteurs : une imprégnation oestrogénique ainsi qu'une réponse immunitaire toutes deux, inadaptées. L’origine primitive de ces éléments dysfonctionnels réside en amont dans un cortège d'anomalies épigénétiques (5).
Eléments fondateurs : Gènes versus Environnement
Si l’héritabilité de l’endométriose a été évaluée à 50 %, elle est de nature polygénique et dépendante d’au moins 14 gènes impliqués dans des processus de division cellulaire, de prolifération, d’adhésion de cellules immunitaires et au final d’inflammation.
Plus récemment, les chercheurs ont mis en évidence que les cellules endométriosiques présentaient des anomalies épigénétiques spécifiques (notamment d’hypométhylation) qui modifient l'expression de facteurs clés de transcription en lien avec la réponse immunitaire (expression des facteurs de transcription GATA6) et du métabolisme oestrogénique (6).
Ce maillon de compréhension épigénétique éclaire et renforce notre conseil :
De prévention : ·
En santé environnementale, la réduction de l’exposition des femmes enceintes à certains perturbateurs endocriniens PE ayant un effet « fenêtre » de reprogrammation fœtale correspondant à des anomalies épigénétiques.
A ce titre, une méta analyse française de 17 études publiée en février 2019 donne des estimations statistiquement significatives du lien entre polluants environnementaux et risque de développer une endométriose ; malgré un niveau de preuve modéré, le risque de développer une endométriose était de 1,65 plus élevé chez les femmes exposées aux dioxines ; 1,70 pour celles exposées aux polychlorobiphényles (PCB) et 1,23 pour les pesticides organochlorés (7).
De façon similaire, considéré comme un perturbateur endocrinien en période prépubère, il est de mise de considérer l’alimentation infantile comme incompatible avec des apports élevés de produits à base de soja (8).
D'accompagnement nutritionnel :·
Les régimes alimentaires déficients en nutriments associés aux anomalies épigénétiques et transcriptionnelles, pourraient être impliqués dans la progression de la maladie.
Outre la vitamine D, le zinc, le sélénium, les vitamines B12 et B9, des chercheurs ont mis en évidence parmi les cascades de gènes dérégulées dans d’endométriose, ceux liés au métabolisme du glutathion.
Dans des modèles murins, les résultats positifs d’une supplémentation en N-acétyl-cystéine sur la réduction des lésions endométriosiques, pourraient être explicités par ses multiples rôles dans le recyclage de l’homocystéine (transsulfuration), la métabolisation des hormones sexuelles et le stress oxydatif (9).
Elément de progression n°1 : L'imprégnation oestrogénique
Le climat hormonal
Sur la base d’anomalies épigénétiques souvent précoces, le climat hormonal oestrogénique des patientes atteintes d’endométriose se caractérise par :
Des voies du récepteur des œstrogènes β (ERβ) anormalement élevé,
Des anomalies d’expression du facteur de transcription steroïdogene-1 SF1 qui régule de nombreuses enzymes stéroïdogènes, y compris l'aromatase (activation à la hausse de la conversion des androgènes en oestrogènes).
En conséquence :
Des récepteurs de la progestérone PR régulés à la baisse entraînant une sorte de « résistance à la progestérone » ;
Une boucle hormonale inflammatoire dérégulée avec induction à la hausse des COX2, et majoration des taux de PGE2.
En matière de climat hormonal, les découvertes scientifiques sur la pathogenèse de l’endométriose confirment l’utilisation traditionnelle de plantes de la pharmacopée européenne associant des effets sur le maintien du corps jaune (utiles à la régulation hormonale progestative) aux propriétés antispasmodiques et anti-inflammatoires, telle que Alchemilla vulgaris (10).
D’autres stratégies phytothérapeutiques hormonales peuvent être envisagées qui restent à étudier en fonction des thérapies médicamenteuses en cours et/ou en fonction du projet d’enfant (effet anti-aromatase, modulateur sélectif des ER, relance androgénique).
Ces éléments sont étudiés en détail dans le Module 7 :
Mieux comprendre l'infertilité liée à l'endométriose
En effet, 30 à 40 % des femmes atteintes d’endométriose feront face un problème d’infertilité, résultant d’un faisceau convergent de troubles mécaniques à l’ovulation (follicules non rompus avec ovocytes « piégés », adhérences), de processus inflammatoires pouvant entraver la fonctionnalité des spermatozoïdes ou qui, associés au climat hormonal précédemment décrit aboutissent à un endomètre « non réceptif ».
L'accompagnement des femmes en désir de grossesse, y compris celles engagées dans une démarche de PMA, devrait tenir compte de ce triptyque étiologique.
Elément de progression n°2 : Le dysfonctionnement immunitaire
Si les anomalies épigénétiques et le climat oestrogénique expliquent grandement le socle inflammatoire de l’endométriose, plus récemment des pistes de défaillance immunitaire ont été avancées comme facteurs de progression supplémentaire de la maladie.
Les différentes étapes du dysfonctionnement immunitaire propre à l’endométriose sont au cœur de nombreuses recherches de plantes et nutraceutiques à effet pléiotrope (11).
Défaillance immunitaire
Il a été montré que les macrophages de patientes souffrant d’endométriose favorisaient la croissance des cellules endométriosiques in vitro par défaut d’élimination des cellules ectopiques.
Une dysfonction des lymphocytes B dans l’endométriose est également décrite (activation importante et présence d’auto-anticorps contre des antigènes de l’endomètre).
Dans certains cas, les patientes souffrant d'endométriose peuvent donc avoir besoin d'un soutien de leur réponse immunitaire par le biais de plantes adaptogènes (12), en complément d'un travail sur les socles de l’immunité (nutriments, microbiote).
Inflammation, remodelage et prolifération tissulaires, innervation spécifique : mieux gérer la douleur
S’ensuit une cascade immunitaire et des dégâts tissulaires caractérisés par :
Une inflammation chronique (activation du NF-Кb) associée à une infiltration intense de macrophages, une expression excessive de cytokines inflammatoires (IL-1β et TNFα) et une progression oxydative.
Un remodelage tissulaire important, conséquence de protéases dégradant la matrice extracellulaire. Les lésions endométriosiques montrent une expression accrue de métalloprotéinases matricielles (MMP) MMP-1, MMP-3 et MMP-7.
Une prolifération des cellules endométriosiques et une néo-angiogenèse médiées par la synthèse accrue de facteurs de croissance notamment le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF).
Cette « marche en avant » de la réponse immunologique est alimentée par le saignement cyclique pouvant contribuer à l'induction d'une réaction inflammatoire locale et d'une adhésion fibreuse. L'endométriose est ainsi souvent associée à des adhérences pelviennes.
In fine, la douleur associée à l'endométriose peut donc résulter :
D’une inflammation péritonéale,
De la formation d'adhérences,
Mais également d'une innervation spécifique des lésions endométriosiques avec le développement de fibres nerveuses sensorielles non myélinisées présentes dans la couche fonctionnelle de l'endomètre et la production de plusieurs peptides impliqués dans la douleur (polypeptide intestinal vasoactif, substance P etc.) (13).
En connaissance des divers mécanismes moléculaires impliqués dans la progression de l’endométriose, de nombreuses études ont permis l’évaluation (in vitro et animale) de produits à base de plantes dans la gestion de l'endométriose.
Les composés phytochimiques candidats allient des propriétés immunomodulatrice, anti-inflammatoire, antioxydante, anti-proliférative / apoptotique et anti-angiogénique.
Parmi les composés polyphénoliques les plus étudiés, disposant de bons niveaux de preuves et/ou d’essais cliniques, on retrouve :
La curcumine,
L'extrait breveté d'écorce de pin maritime (Pinus pinaster) riche en oligo-proanthocyanidines OPC,
Ou encore l’épigallocatéchine-3-gallate EGCG, extrait du thé vert (Camellia sinensis) (14).
Enfin, les nouvelles connaissances sur les voies neuropathiques de l’endométriose ouvrent des perspectives sur l’utilisation de molécules endocannabinoïde-like dérivées d’acides gras insaturés ainsi que de phytocannabinoïdes non psychoactifs (cannabidiol CBD) (15).
INTERET DES INTERVENTIONS NON MEDICAMENTEUSES, ALIMENTATION ET MICROBIOTE : INTERVIEW D'UN PROFESSIONNEL DE SANTE
Marie LODATO : Sébastien, pour toi, en tant que Masseur-Kinésithérapeute, Ostéopathe, Spécialisé dans la nutrition physiologique et biologique, qu'est-ce que l'endométriose ?
Sébastien JEAN : Je présente l’endométriose à mes patientes comme un processus inflammatoire chronique par la présence à l’extérieur de la cavité utérine de cellules endométriales glandulaires qui continuent leurs activités sous la dépendance du cycle hormonal, au détriment du péritoine et/ou des différents organes, principalement pelviens.
Et depuis peu, je rajoute l’intervention d’un nouveau continent : le microbiote.
M.L.: Dans ta pratique « manuelle », et selon toi, quel est le bénéfice apporté par certaines manipulations dans le soulagement de la douleur ? L'amélioration de la fertilité ?
S.J.: Un des grands principes de l’ostéopathie est que "la structure gouverne la fonction".
Les différentes techniques manuelles pratiquées auront pour objectif premier de redonner du mouvement :
Au niveau des tissus fibrosés par l’inflammation
Ils entraineront des tensions sur les organes et sur les structures osseuses provoquant des douleurs pelviennes, abdominale et lombaire : On parle alors de relation contenu-contenant.
Imaginez si je vous donne un coup de poing dans le ventre, vous allez vous plier en deux (et me maudire). C’est ce qui se passe au niveau de vos organes et tissus touchés par l’endométriose. Ils se replient sur eux-mêmes entrainant des tensions, des douleurs et empêchant l’expansion du bassin nécessaire juste avant les règles d’où les douleurs pelviennes et lombaires pré-menstruelles.
Au niveau du diaphragme
Afin de faciliter la communication nerveuse, sanguine et lymphatique entre le crâne et le bassin.
Au niveau du crâne lui-même
Dans lequel on retrouvera le système hypothalamo-hypophysaire indissociable de l’endomètre et des ovaires.
En effet, un manque de mobilité crânienne impactera la transmission hormonale vers la sphère pelvienne mais un manque de mobilité pelvienne pourra entraîner une libération et une communication hormonale non optimale et donc conduire à des situations d’infertilité.
La pratique douce de yoga, de pilates, les étirements sur swiss ball et l’application régulière de compresses chaudes sont des moyens simples et efficaces de lutter contre les douleurs pelviennes et lombaires et de redynamiser l’axe cranio-sacré.
De façon complémentaire, d’autres techniques de soulagement de la douleur sont aujourd’hui proposées dans certains centres anti-douleur : acupuncture, hypnose ou auto-hypnose, sophrologie, cure thermale voire ultra-sons haute-fréquence (Hospices Civils de Lyon et unité Inserm 1032 LabTAU).
M.L.: Etant spécialisé dans l'alimentation et le microbiote intestinal aurais-tu un (ou plusieurs) conseils à donner ?
S.J.: Comme nous l’avons vu dans la définition, l’une des causes la plus probable de l’endométriose est une réaction de défense anormale et incontrôlée de l’inflammation générant un stress oxydatif.
Il faudra donc veiller en un apport et une assimilation en aliments protecteurs, tout en évitant une alimentation inflammatoire de type « western diet ».
Cela commence au niveau des membranes cellulaires avec un bon équilibre en acides gras.
Bien souvent les acides gras essentiels oméga 3 font défaut.
Vous en trouverez dans les poissons gras (sardines, maquereaux, harengs, saumon) mais aussi dans les huiles végétales de lin et de colza par exemple.
Les fruits et les légumes devront être apportés quotidiennement en prenant garde de varier au maximum les couleurs afin de fournir le maximum d’éléments protecteurs (vitamines, minéraux, polyphénols). Attention toutefois à la surconsommation ou à une supplémentation inadaptée qui pourrait avoir l’effet inverse (pro-oxydatif et pro-inflammatoire) en cas d’excès.
Enfin, chouchoutez votre microbiote intestinal en lui apportant régulièrement ses aliments préférés : légumineuses, artichaut, petits pois, patate douce, carottes, ail, oignon, poireaux, céréales complètes, flocons d’avoine et les épices !
En effet, votre microbiote intestinal produit de véritables "médicaments naturels" si vous le nourrissez bien. Un microbiote intestinal diversifié est capable, même à distance, de réguler correctement l’inflammation, d’éviter l’hyperoestrogénie préjudiciable dans l’endométriose, de renforcer vos muqueuses et leur perméabilité.
M.L.: Merci Sébastien pour ce retour d'expérience empli de sagesse et de savoir-faire.
CONCLUSION
Affection environnementale et développementale par excellence, l’endométriose constitue un « porte-drapeau » symbolique dans le domaine de la santé / médecine environnementale.
A la lumière des connaissances scientifiques sur la pathogenèse des affections multifactorielles chroniques de composantes épigénétique, immunitaire, neuro-hormonale ou métabolique, il devient possible d’apporter des approches complémentaires à des patientes en état de souffrance ou de non choix dans la balance bénéfices/risques des approches médicamenteuses ou chirurgicales proposées de façon isolée.
Marie-I. LODATO
Formatrice en Santé environnementale, Nutrigénomique et Sciences des plantes médicinales
Co-Responsable pédagogique Oreka Formation
Co-Conceptrice de la Nutrition Fonctionnelle Adaptative
(3) HAS. Prise en charge de l’endométriose Démarche diagnostique et traitement médical. Décembre 2017. 8p. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-01/prise_en_charge_de_lendiometriose_-_demarche_diagnostique_et_traitement_medical_-_fiche_de_synthese.pdf.
(4) Shafrir A L, Farland L V, Shah D K et al. Risk for and consequences of endometriosis: A critical epidemiologic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Aug;51:1-15.doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.06.001.
(5) Bulun S E, Yilmaz B D, Sison C, et al. Endometriosis. Endocrine Reviews. Aug 2019 ;40(4) : 1048–1079. doi :10.1210/er.2018-00242.
(6) Wang Y, Nicholes K, Shih I M. The Origin and Pathogenesis of Endometriosis. Annu Rev Pathol. 2020 Jan 24;15:71-95. doi: 10.1146/annurev-pathmechdis-012419-032654.
(7) Cano-Sancho G, Ploteau S, Matta K et al. Human epidemiological evidence about the associations between exposure to organochlorine chemicals and endometriosis: Systematic review and meta-analysis. Environ Int. 2019 Feb;123:209-223. doi: 10.1016/j.envint.2018.11.065.
(8) Mvondo MA, Ekenfack JD, Minko Essono S, et al.. Soy Intake Since the Prepubertal Age May Contribute to the Pathogenesis of Endometriosis in Adulthood. J Med Food. 2019 Jun;22(6):631-638. doi: 10.1089/jmf.2018.0160.
(9) Huijs E, Nap A. The effects of nutrients on symptoms in women with endometriosis: a systematic review. Reprod Biomed Online. 2020 Aug;41(2):317-328. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.04.014.
(10) https://escop.com/wp-content/uploads/edd/2015/09/Alchemilla.pdf
(11) Ilhan M, Dereli F T G, and Akkol E K. Novel Drug Targets with Traditional Herbal Medicines for Overcoming Endometriosis. Curr Drug Deliv. 2019 Jun; 16(5): 386–399. doi:10.2174/1567201816666181227112421.
(12) Meresman GF, Götte M, Laschke MW. Plants as source of new therapies for endometriosis: a review of preclinical and clinical studies. Hum Reprod. Feb 2021, 27(2):367-392. doi: 10.1093/humupd /dmaa039.
(13) Bokor A, Kyama CM, Vercruysse L et al. Density of small diameter sensory nerve fibres in endometrium: a semi-invasive diagnostic test for minimal to mild endometriosis. Hum Reprod. 2009 Dec;24(12):3025-32. oi.org/10.1093/humrep/dep283.
(14) Bina F, Soleymani S, Toliat T et al. Plant-derived medicines for treatment of endometriosis: A comprehensive review of molecular mechanisms. Pharmacol Res. 2019 ; 139: 76-90. doi: 10.1016 / j.phrs.2018.11.008.
(15) Almada M, Amaral C, Oliveira A, et al. Cannabidiol (CBD) but not tetrahydrocannabinol (THC) dysregulate in vitro decidualization of human endometrial stromal cells by disruption of estrogen signaling. Reprod Toxicol. 2020 Apr;93:75-82.doi: 10.1016/j.reprotox.2020.01.003.