Publication d'un consensus d'experts français sur les apports recommandés pour les populations pédiatriques
Le 16 mars 2022, un consensus a été signé par des représentants de 9 sociétés savantes pédiatriques françaises (1).
Il présente une mise à jour des recommandations concernant l'apport en vitamine D et en calcium chez les moins de 18 ans.
Vitamine D et calcium : Quelle utilité chez les enfants ?
Selon Dahash et al. 2022, "la vitamine D, le calcium et le phosphore sont les principaux facteurs qui influencent la maturation et la minéralisation osseuses.
Une minéralisation défectueuse peut entraîner un rachitisme et/ou une ostéomalacie.
Le rachitisme se caractérise par un défaut de minéralisation et l'élargissement des plaques épiphysaires. L'ostéomalacie, cependant, est un défaut de minéralisation de la matrice osseuse" (2).
En cas de carence sévère en vitamine D :
On observe une baisse de l'absorption intestinale du calcium et du phosphore ;
Entrainant une hypocalcémie (diminution du taux de calcium dans le sang) ;
Conduisant à une hyperparathyroïdie secondaire (augmentation de la PTH, hormone parathyroïdienne ou parathormone) ;
Puis à une phosphaturie et une déminéralisation osseuse accélérées ;
Cela entraîne le rachitisme et/ou l'ostéomalacie chez les enfants.
Par ailleurs, la vitamine D contrôle plus de 200 gènes régulant la réponse immunitaire et inflammatoire, la prolifération et la différenciation cellulaires, l’apoptose, l’angiogenèse mais aussi la sécrétion d’insuline et de rénine.
Ainsi, une déficience ou une carence en vitamine D peut affecter de nombreux métabolismes et amener à des symptômes non spécifiques.
Vitamine D : Quelles doses recommandées chez les enfants et les adolescents ?
Le consensus est basé sur de nouvelles données émergeant constamment dans le domaine.
Une mise à jour était nécessaire pour fournir des conseils aux professionnels de santé sur l'utilisation de la vitamine D nutritionnelle dans les populations pédiatriques générales (indications, dosage et surveillance).
En France, l'alimentation et l'exposition au soleil ne permettent pas la couverture du besoin nutritionnel en vitamine D.
Pour les nouveau-nés allaités nés à terme en bonne santé, le lait maternel humain contient très peu de vitamine D, même chez les mères qui en ont suffisamment.
Ainsi, une supplémentation en vitamine D est recommandée pour tous les enfants de 0 à 18 ans :
Population | Supplémentation quotidienne | Supplémentation hebdomadaire (calculé sur la base de la recommandation quotidienne) | Supplémentation à intervalles réguliers |
Enfants de 0 à 2 ans (allaitement ou lait infantile) | 400 à 800 UI/jour | 2800 à 5600 UI en une prise hebdomadaire | - La supplémentation quotidienne est à privilégier |
Enfants en bonne santé de 2 à 18 ans | 400 à 800 UI/jour | 2800 à 5600 UI en une prise hebdomadaire | - Sous contrôle médical - En cas de non-observance de la supplémentation quotidienne :
- Éviter 200 000 UI de vitD en une seule prise |
Enfants avec facteurs de risques de 2 à 18 ans (voir le paragraphe ci-dessous pour la liste des enfants concernés) | 800 à 1600 UI/jour Sous contrôle médical Surveillance biologique conseillée | 5600 à 11.200 UI en une prise hebdomadaire Sous contrôle médical Surveillance biologique conseillée | - La supplémentation quotidienne est à privilégier |
Facteurs de risque conduisant à une supplémentation accrue en vitamine D
Un apport quotidien minimum de 800 UI et un maximum de 1600 UI de vitamine D est recommandé chez les enfants de 2 à 18 ans en cas de diminution :
De la disponibilité de vitamine D :
Obésité ;
Ethnie noire ;
Absence d'exposition cutanée au soleil.
D’apport : régime végétalien.
Par ailleurs, les affections suivantes entrainent un risque accru de développer un rachitisme et une carence en vitamine D :
Malabsorption ;
Maldigestion ;
Maladie rénale chronique ;
Syndrome néphrotique ;
Cholestase ;
Insuffisance hépatique ;
Fibrose kystique ;
Fragilité osseuse secondaire :
Maladies inflammatoires chroniques ;
Anorexie nervosa ;
Maladies de la peau ;
Médicaments anticonvulsivants ;
Corticostéroïdes à long terme.
Le consensus recommande que les pédiatres et médecins généralistes vérifient particulièrement l'adhésion à la supplémentation en vitamine D chez ces enfants.
Supplémentation en vitamine D : quotidienne, hebdomadaire ou à intervalles réguliers ?
Selon ce même consensus, "un récent essai contrôlé randomisé (2) chez des enfants atteints d'insuffisance rénale chronique et de déficit en vitamine D a montré que le temps jusqu'à la normalisation de la 25(OH)D et le nombre d'enfants avec des niveaux de 25(OH)D <30 ng/mL étaient similaires après cholécalciférol oral pendant 3 mois à (…) :
3 000 UI par jour ;
25 000 UI par semaine ;
100 000 UI par mois (…).
Le principal risque d'une supplémentation quotidienne en vitamine D est probablement la non-observance à long terme.
Ainsi, compte tenu de la pharmacocinétique de la vitamine D, même si elle n'a pas encore été publiée chez l'enfant sain, on peut envisager une supplémentation hebdomadaire au lieu d'une supplémentation quotidienne (…).
Néanmoins, comme un nombre important d'enfants sont à risque de rachitisme, l'administration de 50 000 à 100 000 UI à intervalles réguliers peut également être envisagée chez certains enfants. Cependant, l'utilisation de mégadoses supérieures à 200 000 UI en une seule prise doit être évitée pour prévenir l'hypercalcémie/hypercalciurie et les conséquences rénales.
Dans tous les cas, cette logique doit être expliquée aux parents, afin de leur offrir le meilleur choix pour leur enfant : la supplémentation intermittente en vitamine D sera préférée à l'absence de supplémentation du tout".
Suivi biologique de la vitamine D dans les populations générales pédiatriques
La surveillance biologique est recommandée chez les patients recevant des doses de traitement supérieures aux limites supérieures actuellement recommandées et dans les conditions suivantes, pour ajuster la supplémentation en vitamine D :
Antécédents familiaux d'intoxication à la vitamine D ;
Hypercalcémie ;
Hypercalciurie ;
Calculs rénaux et/ou néphrocalcinose.
Pour éviter tout défaut de minéralisation et variabilité saisonnière, un niveau de 25(OH)D supérieur à 30 ng/mL (75 nmol/L) et inférieur à 60 ng/mL (150 nmol/L) est recommandé.
La toxicité dans les populations pédiatriques a été décrite lorsque les niveaux de 25(OH)D sont supérieurs à 80 ng/mL (200 nmol/L).
Vitamine D : complément alimentaire versus médicament
Le consensus recommande d'utiliser uniquement des suppléments vitamine D natifs pharmaceutiques sous licence pour limiter le risque d'accident de mauvaise utilisation tels que rapportés avec les compléments alimentaires.
Cependant, de nombreux professionnels de santé et parents se questionnent sur les médicaments actuellement disponibles et la présence d'additifs controversés, et préfèrent opter pour des compléments alimentaires aux formules "clean".
Dans tous les cas, les professionnels de santé doivent expliquer clairement quelle est la dose de vitamine D adaptée à l'enfant et avertir des risques en cas de changement d'une marque ou d'une spécialité médicamenteuse.
Par exemple, le nombre d'unités internationales de vitamine D présent par goutte peut différer fortement d'une marque à une autre (il est facile de confondre 200 et 2000 UI par goutte !).
Des cas de pharmacovigilance graves ont été rapportés chez des jeunes enfants suite à des surdosages en vitamine D (risque d'hypercalcémie et d'atteinte rénale).
Enfin, il serait interessant que les formulations médicamenteuses soient revues pour favoriser l'accès à des produits de qualité et remboursés pour, au final, lutter efficacement contre la carence en vitamine D dans les populations pédiatriques et générales.
Calcium : Quelles doses recommandées chez les enfants et les adolescents ?
Les apports alimentaires en calcium sont classés en 3 niveaux et amènent à 3 niveaux de conseil :
Apports suffisants | Apports insuffisants | Carence d'apports |
>500 mg/jour | 300–500 mg/jour | <300 mg/jour |
Pour atteindre 500 mg par jour : - 7 à 11 mois : au minimum 390 ml de lait infantile ou lait maternel - 1 an et plus : au moins 2 produits laitiers*, végétaux et eaux riches en calcium (*Note : le consensus conseille de viser 3 à 4 produits laitiers par jour. Pourtant, 2 produits laitiers permettent déjà de dépasser 400 mg par jour (ex. 30 g d'emmental = 270 mg de calcium + 100 g de fromage blanc = 200 mg de calcium soit 470 mg au total). Les eaux et les végétaux riches en calcium permettant facilement de compléter pour atteindre les 500 mg). | - Revoir l'alimentation et atteindre au minimum 500 mg par jour | - Une supplémentation en calcium de 250 à 1000 mg/jour est recommandée. - Dose à adapter selon l'âge, la dose quotidienne totale de calcium (ne doit pas excéder la RNP) et en fonction de la biodisponibilité calcique du calcium nutritionnel par jour. - Attention en particulier en cas de régime végétalien |
Que retenir en priorité de ces recommandations sur la supplémentation en vitamine D et calcium ?
Supplémentation en vitamine D :
Pour les enfants de 0 à 18 ans, la supplémentation en vitamine D est indispensable.
La supplémentation quotidienne ou hebdomadaire est idéale. À défaut, une supplémentation mensuelle ou trimestrielle voire bi-annuelle est envisageable et sera préférée à l'absence totale de supplémentation.
Une dose quotidienne de 400 à 800 UI par jour permet de couvrir le besoin nutritionnel des enfants en bonne santé.
Vigilance chez les enfants avec facteur(s) de risque : régime végétalien, obésité, ethnie noire, absence d'exposition cutanée au soleil, maladies chroniques, etc. La supplémentation pourra être réévaluée à la hausse (800 à 1600 UI/jour).
La place des professionnels de santé est cruciale pour conseiller les parents, choisir la supplémentation la plus appropriée, le mode de supplémentation et prévenir des risques de surdosage.
Supplémentation en Calcium :
Pour le calcium, il faudra viser un minimum de 500 mg par l'alimentation ou mettre en place une supplémentation permettant d'atteindre la RNP (en prenant en compte l'apport alimentaire).
Vigilance particulière en cas de régime végétalien ou de régime alimentaire avec éviction des produits laitiers.
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Sarah BREDON
Fondatrice et co-responsable pédagogique d’Oreka Formation
Conférencière et formatrice en sciences de la nutrition humaine
Consultante en Nutrition Fonctionnelle Adaptative® et biologie clinique
Sources :
1-Bacchetta J, Edouard T, Laverny G, Bernardor J, Bertholet-Thomas A, Castanet M, Garnier C, Gennero I, Harambat J, Lapillonne A, Molin A, Naud C, Salles JP, Laborie S, Tounian P, Linglart A. Vitamin D and calcium intakes in general pediatric populations: A French expert consensus paper. Arch Pediatr. 2022 Mar 16:S0929-693X(22)00073-2. doi: 10.1016/j.arcped.2022.02.008. Epub ahead of print. PMID: 35305879.
(Société française de pédiatrie, Société française de néonatologie, Société française d'endocrinologie pédiatrique, Société française de rhumatologie pédiatrique, Société française de néphrologie pédiatrique, Société française de gastroentérologie pédiatrique, Société française d'hépatologie et de nutrition, Association française des pédiatres de soins primaires)
2- Dahash BA, Sankararaman S. Rickets. 2021 Aug 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32965956.
3-Lyengar A, Kamath N, Reddy HV, Sharma J, Singhal J, Uthup S, Ekambaram S, Selvam S, Rahn A, Fischer DC, Wan M, Shroff R. Determining the optimal cholecalciferol dosing regimen in children with CKD: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant. 2022 Jan 25;37(2):326-334. doi: 10.1093/ndt/gfaa369. PMID: 33367869.