Les Assises de la santé mentale et de la psychiatrie des 27 et 28 septembre 2021 ont réuni l’ensemble des acteurs concernés « dans un contexte épidémique ayant fragilisé non seulement les corps mais aussi les esprits ».
Ainsi, pour la période du 31 août au 7 septembre (vague 27), selon l’enquête CoviPrev mise en place pour suivre les comportements et la santé mentale pendant l’épidémie de COVID-19 :
15 % des Français montraient des signes d’un état dépressif soit + 5 points par rapport au niveau hors épidémie,
23 % des Français montraient des signes d’un état anxieux soit + 10 points par rapport au niveau hors épidémie,
63 % des Français déclaraient des problèmes de sommeil au cours des 8 derniers jours soit + 14 points par rapport au niveau hors épidémie,
10 % des Français avaient eu des pensées suicidaires au cours de l’année soit + 4 points par rapport au niveau hors épidémie.
En cette rentrée 2021, les indicateurs de santé mentale des français, en dehors de la relative stabilité de leur état dépressif, présentent tous une tendance à la hausse par rapport aux résultats de la vague précédente du 15 au 21 juillet (1).
La santé mentale est un concept récent dans l’histoire de la psychiatrie, qui bénéficie aujourd’hui, grâce aux neurosciences, d’éléments de compréhension et d’intervention qui dépassent largement le recours au tout médicamenteux.
Depuis 2013, à travers un programme pluriannuel et évolutif « psychiatrie et santé mentale » (plan en cours pour la période 2018-2023), la Haute Autorité de Santé (HAS) reconnaît non seulement l’impact de la qualité de vie comme déterminant majeur de la santé mentale mais encourage également la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses dont l’intervention diététique (2).
Mais le vrai virage dans l’approche médicale de la psychiatrie s’est opéré depuis peu avec l’avènement de la « psychiatrie nutritionnelle ».
Nous allons voir dans cet article par quels mécanismes épigénétiques et immunologiques, interventions sur la qualité de vie, changements d’habitudes alimentaires et mesures en termes de supplémentation personnalisée permettent de prévenir et d'améliorer l’état de santé mentale de façon synchrone.
SOMMAIRE
RETOUR SUR LE CONCEPT DE SANTÉ MENTALE
Définition de la santé mentale
La santé mentale englobe la promotion du bien-être, la prévention des troubles mentaux, le traitement et la réadaptation des personnes atteintes de ces troubles.
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS, 2004) :
« On définit la santé mentale comme un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive et d'être en mesure d'apporter une contribution à la communauté ».
Selon cette définition, le bien-être et le bon fonctionnement individuel et social constituent le fondement de la santé mentale : dans sa dimension dite positive, la santé mentale s’inscrit donc dans une vision bien plus large que celle précédemment admise d’« absence de troubles mentaux » (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM*).
* Publié par l'Association Américaine de Psychiatrie, le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux est la norme de classification des troubles psychiatriques la plus souvent utilisée par les professionnels de santé avec la Classification Internationale des Maladies (CIM) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).
La dernière édition du DSM, intitulée DSM-5, a été publiée en mai 2013. Il s’agit d’un système de classement qui tente de subdiviser les maladies mentales en catégories diagnostiques basées sur la description des symptômes et sur le déroulement de la maladie.
La prochaine édition du CIM-11, quant à elle, publiée en janvier 2018 et adoptée lors de l’Assemblée mondiale de la santé de l’OMS en 2019, entrera en vigueur en 2022.
Cette définition holistique de la santé mentale renvoie au modèle de deux continuums distincts, mais corrélés et dynamiques entre santé mentale et troubles mentaux (3).
Ainsi si l’absence de troubles mentaux ne signifie pas pour autant une santé mentale optimale, il est possible d’avoir une bonne santé mentale en présence d’un trouble mental.
Aujourd’hui, dans une majorité de cas, ce sont les troubles induits par le stress chronique qui conduisent à une dérive entre l’état de la santé mentale et l’apparition d’une maladie mentale (troubles de l’adaptation de type dépressif ou anxieux) selon certaines conditions (carences affectives précoces, absence de soutien social ou entrée dans un circuit neurobiologique vicieux liés aux troubles comportementaux compensatoires).
Les composantes de la santé mentale
Il existe un grand nombre de mesures du bien-être sur le plan épidémiologique des populations et tout autant au niveau individuel dont l’échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) pour le dépistage d’un état anxieux ou d’un dépressif.
Le bien-être émotionnel (hédonique, conditionné par la qualité de vie), le bien-être psychologique et le bien-être social (eudémonique, conditionné par le fonctionnement individuel et social) définissent le large spectre de la santé mentale (4).
Aujourd’hui grâce à la recherche et l’innovation dans les domaines de la psychiatrie et de la santé mentale, ces différents déterminants de qualité de vie peuvent être lus et objectivés à travers le prisme de l’épigénétique et plus globalement par le potentiel d’expression génomique qui se révèle individu-dépendant.
Rappelons que l’étude des marques apposées sur le génome, sans modifier la séquence de l'ADN, constitue l’épigénome qui subit un remodelage dynamique sous l’influence de facteurs nutritionnels, physiques, chimiques et psychologiques.
▶️ Plus d'informations sur cette notion dans notre article sur l'Exposome
ÉPIGÉNÉTIQUE ET DÉTERMINISME PRÉCOCE DE LA SANTÉ MENTALE
La variabilité inter-individuelle explique la diversité des réponses observées en matière de santé mentale. Indépendamment de la nature de l’événement « stressant », chaque individu présente en effet une « capacité adaptative » différente qui peut se montrer néanmoins évolutive.
Les études épigénétiques démontrent le rôle crucial de l’environnement notamment précoce dans le développement d’un individu et de sa santé. Ce phénomène est particulièrement bien étudié aujourd’hui dans la propension à développer un trouble psychiatrique ou une mauvaise santé mentale.
La vie in utéro, la petite enfance mais également la période de maturation cérébrale induite par la puberté, se caractérisent par de nombreux processus de programmation épigénétique (reprogrammation et mémorisation épigénétique) de gènes impliqués dans des systèmes neuropsychiques fondamentaux de réponse au stress, de neurotransmission et de survie neuronale.
Sur le plan moléculaire, l’enfant soumis à des traumatismes psychiques (abus, maltraitance, carences affectives) tout comme à certains polluants ou médicaments pourra présenter des séquelles sur le plan de la santé mentale liées à des mécanismes épigénétiques.
Largement étudié sur l’homme et l’animal, un état d’hyperméthylation du promoteur génique des récepteurs aux glucocorticoïdes, induisant une expression moindre de ces récepteurs centraux a été ainsi été significativement corrélé à la perte de capacité d’adaptation au stress, aux troubles anxieux, à la dépression et à la tendance suicidaire chez des personnes victimes d’abus durant l’enfance (5).
De nombreuses difficultés de santé mentale semblent donc avoir des origines développementales médiées par des processus épigénétiques précoces responsables d’un état de vulnérabilité durable (6).
C’est tout l’enjeu du concept des 1000 jours, lancé par l’UNICEF, qui « permet d’envisager une approche globale de la santé de la mère et de l’enfant pour promouvoir des environnements favorables au développement harmonieux du fœtus et du nouveau-né ».
Présidé par le Dr Boris Cyrulnik, le neuropsychiatre a rappelé lors des Assises de la santé mentale, l’importance d’«intervenir auprès des plus jeunes » et présenté les actions de prévention sur la petite enfance notamment avec des « groupes de soutien précoce à la parentalité et à l’éveil du jeune enfant ».
Sans oublier son merveilleux concept de résilience comme relais…
ÉPIGÉNÉTIQUE ET INTERVENTIONS NON MÉDICAMENTEUSES : AGIR SUR LA QUALITÉ DE VIE ET LA SANTÉ ENVIRONNEMENTALE
Les déterminants de la qualité de vie
Les déterminants de la qualité de vie et de la santé mentale sont inter-reliés et regroupent :
Les facteurs sociodémographiques : sexe, âge, niveau d’éducation, et le statut socio-économique.
Les événements stressants présents ou passés.
Les relations sociales et soutien social,
Le lieu de résidence et de sa perception,
L’engagement personnel dans une activité ou un travail qui « fait sens ».
Les toxicomanies qui constituent un cercle vicieux de déclin de la santé mentale.
Le stress chronique, composante la plus fréquemment notifiée dans les relevés relatifs à la qualité de vie, entraîne des modifications des structures neuronales de différents éléments du système limbique (hippocampe, amygdale, cortex préfrontal).
Cette plasticité dite mal-adaptative peut se traduire, dans certaines circonstances, par des troubles de l'attention, de la mémoire et des performances cognitives.
La perte de capacités adaptatives au stress chronique se matérialise aussi par des symptômes physiques (douleurs, désordres intestinaux, maux de tête), émotionnels (anxiété, apathie, déprime, fatigue) et comportementaux (tristesse, agressivité, troubles du sommeil ou troubles de l’usage).
La cartographie neurogliale se trouve dès lors totalement perturbée, caractérisée par une diminution de l'expression des récepteurs au cortisol et des récepteurs au GABA des neurones du noyau paraventriculaire (NPV) de l'hypothalamus, une perte de capacité à la neurogenèse, une neuroinflammation et des éléments de dysfonction mitochondriale assortie de stress oxydatif.
Sur le plan des addictions, souvent d'ordre compensatoire, soulignons le rôle clé du système opioïde dans le système nerveux central, régulant la perception de la douleur, la sensation de bien-être et de plaisir, et l’humeur.
Ces dernières années, face à la flambée de l'exposition aux opiacés, les chercheurs ont confirmé que leur usage provoque des changements à long terme dans les régions du cerveau impliquées dans le traitement des récompenses et la motivation.
Les mécanismes de ce remodelage persistant est le fruit de processus épigénétiques des programmes d'expression génique dans certaines régions cérébrales.
Les preuves actuelles indiquent que les opioïdes favorisent des niveaux plus élevés d'acétylation permissive des histones et des niveaux plus faibles de méthylation répressive des histones, ainsi que des altérations des modèles de méthylation de l'ADN et de l'expression d'ARN non codant dans les circuits de récompense du cerveau (7).
À partir des évaluations et mesures relatives à la qualité de vie, il apparaît que la gestion du stress chronique et de son ressenti individuel (en fonction du déterminisme précoce) ainsi que la réduction des conduites addictives soient des axes importants afin de "redessiner" en termes d'épigénétique une cartographie "positive" de notre santé santé.
La méditation et la pleine conscience
Désormais, les interventions non médicamenteuses telles que les activités physiques et sociales mais également les techniques de méditation ou encore de pleine conscience (mindfulness), sont reconnues par les acteurs de la santé et politiques comme utiles dans la prévention et l’accompagnement des troubles liés à la santé mentale (émotionnels, mais aussi physiologiques et comportementaux) (8,9).
Les spécialistes de la méditation et de la pleine conscience, bénéficient aujourd’hui de nombreuses études et données des neurosciences pour justifier de ces mesures et interventions en matière de bien être émotionnel, psychique et social.
Ces interventions aux effets durables trouvent leur compréhension dans l’approche d’optimisation de l’expression du génome qui se veut adaptative notamment à travers la machinerie épigénétique sensible aux facteurs environnementaux (10,11).
Les interventions sur la qualité de vie font partie intégrante des mesures de santé environnementale, tout comme la réduction de l’exposition aux perturbateurs endocriniens et complètent les autres déterminants épigénétiques de la santé mentale : la santé neurohormonale, l’axe intestin-cerveau et la nutrition qui conditionne l’ensemble.
ÉPIGÉNÉTIQUE ET SANTÉ NEUROHORMONALE
Les stéroïdes et neurostéroïdes
Les stéroïdes sexuels sont d'importants modulateurs épigénétiques à l’interface entre le système nerveux et la fonction immunitaire.
Ainsi les œstrogènes (et le récepteur nucléaire aux oestrogènes ER) notamment par interaction épigénétique avec les enzymes de méthylation de l'ADN et de modifications des histones conditionnent l’expression de gènes liés à la production de sérotonine, de sa recapture au niveau synaptique ainsi que ceux liés à la distribution des récepteurs 5-HT (12).
Bien connus dans le syndrome prémenstruel, les fluctuations des hormones ovariennes sont étroitement associées à des symptômes psychologiques tels qu’un état dépressif ou de troubles comportementaux.
Les androgènes tels que la testostérone mais également la DHEA possèdent des effets modulateurs épigénétiques dont la baisse est associée à l'anxiété et à la dépression chez les femmes comme chez les hommes.
Les acides biliaires, au même titre que les autres stéroïdes en tant que ligands de facteurs de transcription, sont impliqués dans les effets centraux sur l'humeur et les réponses comportementales.
Les neurostéroïdes, sont quant à eux des stéroïdes endogènes synthétisés dans le système nerveux central indépendamment des glandes endocrines périphériques. Ils modifient rapidement l'excitabilité neuronale par des interactions avec les récepteurs de la membrane neuronale et modulent également l'expression du génome.
La synthèse non endocrine de prégnénolone, de DHEA et de progestérone (et ses métabolites neuroactifs 5α-dihydroprogestérone, 3α,5α-dihydroprogestérone ou allopregnanolone), au niveau des neurones du cerveau et des nerfs périphériques est impliquée dans le développement, la plasticité neuronale, la cognition, le contrôle de l'humeur et le comportement social et sexuel, ainsi que dans la myélinisation.
La plupart des neurostéroïdes sont impliqués dans la modulation des récepteurs GABAA et NMDA (N-méthyl-D-aspartate, récepteur du glutamate) au même titre que la progestérone ou la DHEA issues de la synthèse périphérique (13).
Les neurostéroïdes sont également impliqués dans les troubles cognitifs et dans la formation et le maintien de la mémoire par l’intermédiaire de processus qui recrutent plusieurs protéines au niveau des synapses, dont l'expression est fortement régulée par la méthylation de l'ADN et les modifications post-traductionnelles des queues d'histone.
À ce titre, le contrôle épigénétique de l'implication des neurostéroïdes dans la fonction cognitive, les maladies neurodégénératives (inhibition des histones désacétylases de type I HDAC3) ainsi que dans les troubles de l’usage vis-à-vis de l’alcool (selon certains auteurs par hyperméthylation de l’ADN dans des région de gènes concernés) constitue une nouvelle pistes de compréhension et d’intervention (14, 15).
L'ocytocine
L’ocytocine intracérébrale en lien étroit avec les hormones sexuelles, joue un rôle dans les émotions et les comportements.
Les signes de taux d’ocytocine effondrés sont en lien avec un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et conduisent à des troubles adaptatifs de type :
Anxiété, angoisse et mauvais sommeil ;
Déprime ou dépression.
Repli sur soi (incapacité de faire confiance, d’empathie, et cercle vicieux de repli social).
Troubles du centre de la prise alimentaire (propriétés anorexigènes).
La relation sociale, la stimulation physique des organes somatosensoriels favorisent la libération d’ocytocine ainsi que la méditation de pleine conscience (16).
▶️ Retrouvez des informations détailles sur le sujet dans notre article : "Distanciation sociale et Ocytocine"
La mélatonine
La mélatonine enfin, associée à la régulation des rythmes circadiens favorise la différenciation neuronale en augmentant spécifiquement l'acétylation de l' histone H3 au niveau de la lysine mais elle est également associée à la régulation transcriptionnelle de certains récepteurs nucléaires (AhR).
Des troubles quantitatifs et qualitatifs du sommeil, une fatigue chronique ou encore des troubles du comportement (irritabilité ou apathie) risquent d’apparaître en cas de désynchronisation associés à bien d’autres perturbations :
Métaboliques (insulinorésistance, diabète),
Cardiovasculaires,
Immunitaires,
Cognitifs
Et en hormones sexuelles (fertilité, cancers).
La Société française de recherche médicale sur le sommeil (SFRMS) a rendu récemment des avis sur les indications et le statut de prescription de la mélatonine exogène dans différents domaines de la santé.
Dans les domaines de la santé mentale et de la psychiatrie, le groupe d’experts mandatés a confirmé que la mélatonine exogène pouvait se révéler utile y compris chez les patients ayant un trouble psychiatrique stabilisé ou en rémission, pour prévenir les rechutes en cas de plaintes associées d'insomnie, de sommeil de mauvaise qualité ou de syndrome de retard de phase du sommeil.
Pendant les phases aiguës, la mélatonine pourrait être utilisée comme traitement adjuvant en cas de symptômes d'insomnie, dans les troubles de l'humeur (trouble bipolaire, trouble dépressif majeur, trouble affectif saisonnier), ou d’autres troubles du neurodéveloppement (17).
ÉPIGÉNÉTIQUE ET HABITUDES ALIMENTAIRES : AGIR SUR L'AXE INTESTIN-CERVEAU ET LE CAPITAL NUTRIGÉNOMIQUE
Les habitudes alimentaires et la santé mentale
Les données épidémiologiques mettent en évidence une corrélation forte entre nutrition et santé mentale.
L'émergence du nouveau domaine de recherche «Psychiatrie nutritionnelle» a permis d’identifier les mécanismes sous-jacents utiles pour la mise en place d’interventions en termes de santé mentale, mais également dans les maladies psychiatriques (18, 19).
La reconnaissance d’une « Alimentation saine » dans le bien-être mental est entendue comme :
Une alimentation riche en fruits, légumes, poisson et grains entiers ou l'adhésion au régime méditerranéen.
Une consommation réduite en aliments « malsains » associés à un risque accru de dépression, tels que les viandes transformées, les glucides raffinés et d'autres aliments inflammatoires sur un modèle d’aliments transformés riches en acides gras saturés, édulcorants artificiels ou émulsifiants pouvant altérer le microbiote intestinal, et composés néoformés activant les voies inflammatoires, le stress oxydatif ou ayant des effets psychoactifs.
Les résultats émergents des études d'intervention suggèrent que la modification de l'alimentation (souvent associée à un mode de vie) constitue un outil majeur dans la prévention et le traitement de la santé mentale, améliorant également les effets des traitements médicamenteux.
Néanmoins, en matière d'études d'intervention diététique, des limites sur le plan méthodologique sont à souligner en raison des caractéristiques hétérogènes des populations étudiées, du manque de biomarqueurs, de la petite taille des échantillons, ou du manque d'études en double en aveugle.
Cependant, selon les auteurs, l'alimentation pourrait agir via plusieurs voies impliquées dans la santé mentale dont celles de l'immunopathogenèse (neuroinflammation, dysfonctionnement mitochondrial) et celles de l'axe intestin-cerveau.
En effet, une alimentation saine contient généralement une grande variété de composés bioactifs qui peuvent interagir de manière bénéfique avec ces voies.
Par exemple, les légumes et les fruits contiennent, en plus des vitamines, des minéraux et des fibres prébiotiques, une forte concentration de divers polyphénols qui semblent être associés à des taux réduits de dépression dans des études d'observation.
Si les niveaux de preuves quant aux interventions sur les habitudes alimentaires dans la santé mentale sont nécessaires afin d'atteindre une efficacité préventive et thérapeutique, elles ne sont pas toujours suffisantes et se complètent en psychiatrie nutritionnelle d’une supplémentation individualisée afin d'atteindre une intervention nutritionnelle complète notamment en matière d'épigénétique.
Le rôle de l'axe intestin-cerveau
Les communications entre le cerveau et l'intestin sont bidirectionnelles via des voies neuronale, endocrinienne et immunitaire.
Dysbiose du microbiote et augmentation de la perméabilité intestinale sont des composantes largement étudiées aujourd’hui en tant que facteurs à l’origine de l'inflammation chronique associée aux troubles neuropsychiatriques (20).
En retour, le stress psychologique mais également la consommation d’alcool ou d’opioïdes, ont un impact sur le microbiote intestinal avec une perte de diversité induite et une activation immunitaire auto-entretenue (notamment par activation des inflammasomes par les LPS), conduisant à des troubles du développement neurologique ou à un comportement altérant la réponse adaptative au stress ou à la qualité de vie.
L'axe intestin-cerveau-microbiote constitue donc une cible thérapeutique majeure dans les problèmes de santé mentale, à l’interface des processus immunologiques et neuroendocrines notamment en ce qui concerne l’immunopathogenèse, par la modulation épigénétique en lien avec les métabolites issus du couple alimentation/microbiote (exemple de l'inhibition des HDACs par le n-butyrate), ou encore la régulation transcriptionnelle (exemple des dérivés du tryptophane).
Sur le plan neuroendocrine, la pratique de la chirurgie bariatrique nous amène des éléments de compréhension quant au lien intestin-cerveau.
En effet, les spécialistes observent de nombreux problèmes de santé mentale tels que la dépression, l'anxiété et une consommation accrue d'alcool et de drogues dans cette population.
Outre les carences nutritionnelles systématiques, des études précliniques et cliniques établissent un lien entre les peptides intestinaux liés à l'appétit, notamment la ghréline, le GLP-1, le peptide YY et la cholécystokinine, avec la dépression et l'anxiété (21).
La littérature émergente indique parallèlement le rôle de la suffisance en leptine dans l'état affectif, en particulier, via le récepteur LepRb fortement exprimé dans les zones cérébrales impliquées dans le contrôle de l'humeur et des émotions telles que l'hippocampe, le cortex et l'amygdale (22).
▶️ Découvrez les conséquence de la chirurgie bariatrique dans cet article.
L'importance de la supplémentation personnalisée dans la psychiatrie nutritionnelle
Néanmoins, il existe des différences individuelles dans la sensibilité et les besoins en nutriments essentiels.
C'est ce que confirment, les études d'association à l'échelle du génome (GWAS) et des méta-analyses qui ont identifié des effets importants sur les taux de métabolites sanguins et urinaires des interventions nutritionnelles .
De nombreux essais cliniques fournissent des résultats statistiquement significatifs sur l'effet bénéfique de la supplémentation en nutriments tels la vitamine D, les AGPI oméga-3, l'alpha-tocophérol, le magnésium et l'acide folique sur la santé mentale et le bien-être.
Cependant :
Sur le plan expérimental, il faudra confirmer les résultats en fonction des synergies physiologiques et nutrigénomiques des suppléments (l'acide folique en équilibre avec la vitamine B12 ou la choline, le magnésium en équilibre avec le calcium etc.).
Sur le plan pratique, il faudra continuer à raisonner la supplémentation en fonction des habitudes alimentaires, des susceptibilités génétiques et épigénétiques précoces et des expositions actuelles en éléments traces métalliques ou polluants organiques interférant avec la machinerie enzymatique épigénétique ou encore mitochondriale (23, 24, 25).
CONCLUSION
Avec la profonde avancée des neurosciences, il est désormais possible d’accéder aux mécanismes et origines des troubles mentaux avec des données de biologie, de neuroimagerie, et de génétique (DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
En les croisant avec les données de la santé environnementale (notion d’exposome) et d’études de la physiologie de l’axe intestin-cerveau ou encore de physiologie hormonale, la grande variabilité individuelle inhérente à la santé mentale dévoile quelque peu ses secrets à qui sait où regarder.
En effet, immunopathogenèse et perturbation épigénétique sont les cibles communes aux déterminants précités de santé mentale qualifiés de qualité de vie (environnement) et d’habitudes alimentaires (nutrition).
Mais cela suppose de continuer à se former pour être en mesure de prendre en charge vos patients de façon personnalisée.
Vous retrouverez notamment des éléments complémentaires sur le sujet dans les modules suivants :
Marie-I. LODATO
Formatrice en Santé environnementale, Nutrigénomique et Sciences des plantes médicinales
Co-Responsable pédagogique Oreka Formation
Co-Conceptrice de la Nutrition Fonctionnelle Adaptative
2. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-12/programme_pluriannuel_-_psychiatrie_et_sante_mentale_2018-2023_mise_a_jour.pdf
3. Doré I, Caron J. Mental Health: Concepts, Measures, Determinants. Santé mentale au Québec. 2017;42(1):125–145. doi :10.7202/1040247ar.
4. WHO. (2004). Promoting Mental Health : Concepts, Emerging Evidence, Practice – Summary Report. Genève, Suisse : WHO.
5. Lara Kular, Sonia Kular. Epigenetics applied to psychiatry: Clinical opportunities and future challenges. Psychiatry Clin Neurosci. 2018 Apr;72(4):195-211.doi: 10.1111/pcn.12634.
6. Robert Kumsta. The role of epigenetics for understanding mental health difficulties and its implications for psychotherapy research. Psychol Psychother. 2019 Jun;92(2):190-207.doi: 10.1111/papt.12227.
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