Approches nutritionnelles et comportementales
Les troubles de l’alimentation et des conduites alimentaires peuvent être définis comme une perturbation de la relation à l’alimentation.
Ils sont rattachés à des troubles de la santé mentale pouvant déboucher sur une altération de la santé physique et de l’intégration psychosociale.
Ces conduites font partie du « Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V ou DSM-5) » qui a pour but de référencer et de classifier les critères sur les troubles mentaux (1).
Ces dernières années, afin de mieux répondre aux critères d’évolution des classifications des troubles alimentaires par le DSM-5, la dimension de dépendance à une substance et/ou comportementale a été largement soulignée et conceptualisée.
Peut-on qualifier les troubles des conduites alimentaires de pratiques addictives similaires aux troubles liés à l’usage d’une substance ou encore d’addiction comportementale ?
L’étude des schémas neurobiologiques de dépendance dite alimentaire peut-elle déboucher sur des approches complémentaires nutritionnelles et comportementales ?
Avec l'aide d'Aurélien Lemée (diététicien nutritionniste spécialisé dans la prise en charge des troubles du comportement alimentaire spécifiques et non spécifiques ainsi que de l’obésité et de ses complications), nous vous proposons de retracer les dernières actualités scientifiques à caractères pratiques dans le domaine des troubles du comportement alimentaire.
SOMMAIRE
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES : CRITÈRES DE CLASSIFICATION DU DSM-5
Troubles alimentaires : évolution des critères apportés par le DSM-5
Troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires : critères diagnostiques
Points à retenir sur la prise en charge des troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES : CRITÈRES DE CLASSIFICATION DU DSM-5
Dans le « Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V ou DSM-5) » comme dans la CIM-11 (Classification Internationale des Maladies), les troubles alimentaires sont actuellement classés dans le chapitre intitulé « troubles des conduites alimentaires et de l’ingestion d’aliments ».
À côté des 3 principaux troubles que sont l’anorexie mentale, la boulimie nerveuse et l’hyperphagie boulimique, il existe quelques troubles non spécifiques comme le trouble purgatif et le syndrome d’alimentation nocturne.
Troubles alimentaires : évolution des critères apportés par le DSM-5
Le DSM-5 apporte plusieurs changements importants dans la classification des troubles alimentaires (par rapport au DSM-4) :
La dénomination : Eating Disorders devient Feeding and Eating Disorders qu’on peut traduire par Troubles de l’Alimentation et des Conduites Alimentaires en lieu et place des troubles du comportement alimentaire (anciennement TCA).
L’évolution des critères diagnostiques des troubles alimentaires anciennement reconnus :
L’anorexie mentale,
La boulimie nerveuse.
La validation diagnostique d’un troisième trouble alimentaire :
L’hyperphagie boulimique ou binge eating disorder (BED).
Chacun de ces troubles peut avoir des présentations cliniques et des symptômes différents.
La réduction corollaire ainsi obtenue du nombre des troubles dits « non spécifiques», les Eating disorders Not Otherwise Specified (EDNOS) qui représentaient auparavant plus de 50 % des cas cliniques conduisant à une consultation.
L’introduction de catégories de sévérités (léger, modéré, sévère, extrême) pour les différents troubles alimentaires.
Troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires : critères diagnostiques
En France, il n’existe pas de chiffres officiels.
Les prévalences d'anorexie mentale varient de 1,6 % à 4 % et la boulimie nerveuse de 2 à 5 % avec une proportion plus élevée chez les femmes.
À noter que de façon globale, le pourcentage d’anorexie mentale tend à augmenter tandis que celui de boulimie reste stable chez l’adolescent comme chez l’adulte (2).
Anorexie mentale et Boulimie nerveuse
L’absence de règles depuis au moins 3 mois (aménorrhée) est un indicateur important en clinique, même s’il n’apparaît plus parmi les critères de diagnostic de la maladie depuis la 5ième édition du DSM en raison de l’utilisation fréquente d’une contraception œstroprogestative.
D’autres symptômes peuvent être associés à l’anorexie : ralentissement de la croissance, obsessions alimentaires, hyperactivité, surinvestissement intellectuel…
Chez les adultes, la sévérité minimum est basée sur l’indice de masse corporel (IMC) réel et chez les enfants et les adolescents sur le percentile d’IMC.
Hyperphagie boulimique ou binge eating disorder (BED)
Le grignotage continu de petites quantités d’aliments toute la journée n’est pas considéré comme de l’hyperphagie boulimique.
NOTION DE DÉPENDANCE ALIMENTAIRE
La dépendance alimentaire existe-elle ?
Il n’y a pas de reconnaissance formelle de la dépendance alimentaire en tant que maladie neurologique ou comportementale dans le DSM-5 car la perception de dépendance alimentaire en tant que trouble lié à l’usage de substances ou de dépendance comportementale est toujours en discussion.
Néanmoins, le concept de dépendance alimentaire représente un domaine de recherche relativement étayé dont la compréhension, notamment des circuits neurobiologiques, permettrait le développement de prises en charges complémentaires des troubles alimentaires.
Afin de mieux comprendre les enjeux d’une telle caractérisation, revenons sur quelques notions :
Rappels de notions autour de la dépendance
Les troubles liés à l’usage de substances impliquent généralement des schémas comportementaux dans lesquels les personnes continuent à prendre une substance (alcool, tabac, opioïdes etc.) malgré les problèmes causés par son usage.
Dans le DSM-5, le trouble lié à l’usage de substances (élargi aux troubles de comportement lié au jeu vidéo ou d’argent) est défini comme un état complexe se manifestant par :
Une consommation compulsive de substances malgré des conséquences néfastes,
La consommation régulière de substances pouvant développer une dépendance et une tolérance.
La dépendance est une maladie chronique caractérisée par un contrôle altéré de la consommation de substances ou de comportements gratifiants.
Le diagnostic de dépendance se base sur 6 critères. Pour faire ce diagnostic, au moins 3 des manifestations suivantes doivent avoir été présentes en même temps, au cours de la dernière année :
Un désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive ;
Des difficultés à contrôler l’utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux d’utilisation) ;
Un syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance psychoactive ;
La mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré ;
L’abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets ;
La poursuite de la consommation de la substance malgré ses conséquences manifestement nocives.
Les quatre nouveaux critères de trouble addictif ajoutés dans le DSM-5 sont :
Le craving : dans le domaine de l’addiction, le craving désigne une envie irrépressible de consommer une substance ou d’exécuter un comportement gratifiant alors qu’on ne le veut pas à ce moment-là.
La consommation malgré des conséquences sociales ou interpersonnelles,
L'incapacité à remplir les obligations majeures,
La consommation dans des situations où cela est physiquement risqué.
La dépendance alimentaire : un concept encore discuté
Les parallèles dans les systèmes biologiques, psychologiques et comportementaux ont conduit à l’hypothèse selon laquelle un processus de dépendance pourrait contribuer à une alimentation problématique.
L'échelle de dépendance alimentaire de Yale (YFAS) a été développée pour fournir une mesure validée du comportement alimentaire addictif.
L'échelle de Yale Food Addiction Scale est un outil de 25 éléments qui a été développée pour mesurer les comportements alimentaires s'apparentant à une dépendance, sur la base des critères diagnostiques de dépendance à une substance de la quatrième révision du DSM.
Afin de prendre en compte l'actualisation des critères de trouble addictif, une mise à jour de cet outil a été proposée et validée dans plusieurs schémas de situation telle que la chirurgie bariatrique (3, 4). La Yale Food Addiction Scale 2.0 (YFAS 2.0) propose désormais 35 items, elle a été récemment traduite et validée en français, et elle est libre de droit (5).
Bien qu’initialement proposée, la théorie selon laquelle certains aliments, riches en sucre, en graisse et/ou en sel, auraient des « propriétés addictives » similaires aux autres substances psychoactives, connaît de nombreux contre-arguments :
Malgré l’impact sur le système opioïde et l’usage qu’en fait l’industrie agroalimentaire dans la commercialisation de produits palatables (goût mais également texture à la sensation agréable), les aliments n’auraient pas une cible pharmacologique dédiée, contrairement au tabac (récepteurs nicotiniques), au delta-9-tétrahydrocannabinol THC du cannabis (récepteurs endocannabinoïdes), à l’éthanol (récepteurs GABA), etc. ;
Les symptômes de sevrage ou de tolérance vis-à-vis des aliments ont été démontrés dans des modèles animaux, mais seraient plus difficiles à démontrer chez l’homme ;
La régulation de notre comportement alimentaire serait plus complexe que la régulation de nos consommations de substances psychoactives, avec l’implication en plus du système de récompense, de systèmes chargés de réguler notre prise alimentaire et donc en adéquation avec des signaux énergétiques, endocrines et métaboliques.
En se basant donc sur un modèle d’une addiction comportementale plutôt que sur celui d’un trouble de l’usage de substance, les troubles de l'alimentation présentent néanmoins des similitudes d’altération de circuits neurobiologiques communs à la dépendance et peuvent, à ce titre, justifier d'un schéma de dépendance alimentaire (6).
De la dépendance alimentaire aux troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires
Le contrôle altéré de la prise alimentaire se trouve donc de plus en plus étudié sous le prisme de la dépendance notamment au regard des similitudes dans la chronologie, les facteurs de risques et les paramètres diagnostiques tels que :
La notion de compulsivité largement admise dans l’anorexie mentale, qui est considéré comme un trait majeur des conduites addictives selon lequel les actions sont répétées de manière persistante malgré les conséquences néfastes,
L’augmentation du temps passé dans les activités nécessaires pour obtenir et manger de la nourriture,
L'abandon d'activités importantes telles que l'exercice physique,
La poursuite de la consommation malgré des problèmes psychologiques,
Une déficience ou une détresse cliniquement significative,
Une perte de contrôle et surconsommation fréquente,
Le désir ou des tentatives répétées et infructueuses de réduire ou d'arrêter la consommation etc. (7).
Par ailleurs les troubles alimentaires au même titre que les troubles de l’usage présentent une origine multifactorielle associant :
Une prédisposition individuelle (vulnérabilité individuelle, tendance à l’impulsivité, des situations durant l’enfance d’adversité ou d’insécurité de l’attachement, des facteurs culturels, des évènements de vie déclenchants, ou la puberté) ;
Une pérennisation (réaction de l’entourage, tendance à la compulsivité, dénutrition, un sentiment de contrôle) qui s’inscrit principalement dans une altération des circuits neuromodulateurs.
Ainsi même s’il n’existe pas à ce jour de reconnaissance de la dépendance alimentaire par le DSM-5, ce concept largement partagé par les scientifiques reprend les codes de (8, 9) :
La dépendance à une substance en l'occurrence alimentaire bien que discutée, mais pouvant contribuer aux conduites de consommation alimentaire « en excès ». Les aliments très appétissants, tels que ceux à haute teneur en graisses et en sucre, peuvent en effet activer les voies de récompense dopaminergiques, et des signaux alimentaires conditionnés spécifiques tels que sa vue, son odeur et son goût peuvent déclencher le désir ou l'envie de manger.
La dépendance comportementale, largement admise et généralisable à tous les types de troubles alimentaires y compris aux troubles restrictifs (10).
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES : UNE TENTATIVE D'ADAPTATION INADAPTÉE
Altération des circuits neuromodulateurs dopaminergique et sérotoninergique
Incluant des facteurs génétiques et environnementaux, l’histoire individuelle d’un trouble alimentaire semble s’inscrire dans une dynamique évolutive débouchant sur un schéma neurobiologique altéré.
Les troubles des conduites alimentaires sont associés à des circuits dopaminergiques vulnérables en termes de facteurs épigénétiques précoces et rendus de moins en stables à la faveur de facteurs environnementaux.
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En découlerait une altération progressive des circuits régulateurs notamment du contrôle cognitif.
On retrouve progressivement :
1- Une prédisposition liée aux caractères du système dopaminergique (DA) et à l'activité sérotoninergique (5-HT)
De façon génétique ou épigénétique précoce, un circuit dopaminergique à profil de surstimulation est admis dans l’anorexie mentale tandis que dans la boulimie nerveuse, une hyposensibilité du circuit dopaminergique a été décrite. Chez les patients souffrant de boulimie nerveuse, il n’a pas été observé de différences significatives entre les groupes de récepteurs D2 de la dopamine et les témoins, mais une libération plus faible de dopamine striatale était associée à une fréquence plus élevée de frénésie alimentaire (11).
Les circuits dopaminergiques apparemment instables semblent se sensibiliser en cas de restriction alimentaire dans l'anorexie mentale et se désensibiliser en cas d'excès alimentaire (boulimie mentale, hyperphagie boulimique).
Un certain nombre d'études ont mis en évidence une activité sérotoninergique altérée ; certains auteurs ont démontré le rôle des récepteurs 5-HT situés dans l'hypothalamus dans la prise alimentaire, le contrôle du poids corporel ainsi que les effets gratifiants aberrants de motivation et de nourriture (12). Les modèles de patients souffrant d’anorexie mentale, pourraient être compatibles avec une hypothèse générale « d’hyperactivité 5-HT ». Ces tendances conduisent à considérer l'anorexie mentale, dans sa forme restrictive, avec une augmentation du tonus 5-HT, alors que les syndromes caractérisés par une hyperphagie boulimique devraient correspondre à une réduction du tonus 5-HT (13, 14).
2- Le déclenchement des altérations des circuits neuromodulateurs notamment dopaminergique est profondément lié :
Aux modifications hormonales de la puberté. Chez les filles, les troubles dysfonctionnels plus ou moins assortis de problèmes de santé mentale commencent généralement au cours des premières règles, et l’interaction œstrogène-dopamine pourrait contribuer mécaniquement à leur développement.
Le stress sous différentes formes est l’autre facteur environnemental majeur du développement de l’altération des circuits dopaminergiques. Il modifie neurobiologiquement la neurotransmission de la dopamine et des opioïdes et affecte phénotypiquement le comportement alimentaire. Des problèmes de fonctionnement familial, une mauvaise estime de soi et la pression sociale peuvent entraîner une modification de l'apport alimentaire en réponse à des situations difficiles qui créent des émotions négatives et un stress accru. La pression sociale pour être mince crée également du stress, mais conduit aussi fréquemment à des réactions positives (récompense psychologique) de la part de l'environnement après une perte de poids. Les comportements d’anorexie de restriction, de frénésie et de purge, ainsi que la consommation de substances sont des mécanismes d’adaptation inadaptés à la détresse et aux expériences intérieures chaotiques (15).
3- L’auto-entretien : dans la dernière étape, un cercle vicieux se perpétue.
La boulimie mentale et l’anorexie mentale sont associées à une augmentation du contrôle cognitif, tandis que l’hyperphagie boulimique est associée à un contrôle cognitif réduit (16).
Ainsi, l’individu souffrant d’anorexie mentale trouve un soulagement (une récompense) dans la restriction alimentaire à mesure que la surstimulation diminue.
De même, dans l’hyperphagie boulimique, on pense que la consommation excessive de nourriture influence davantage la consommation alimentaire à mesure que les circuits dopaminergiques deviennent désensibilisés. La restriction alimentaire et la purge dans la boulimie mentale sont motivées de manière cognitive, tandis que la frénésie alimentaire peut être provoquée par une réponse dopaminergique hyposensible.
Implication spécifique de l'homéostasie et des circuits neuroendocrines liés à l'alimentation
Le comportement alimentaire est non seulement régulé par les mécanismes du système de récompense dopaminergique, le liant ainsi aux dépendances, mais dépend également de phénomènes homéostasiques spécifiques.
Ainsi l'hypothalamus et plusieurs régions du cerveau, telles que l'amygdale, l'hippocampe, l'insula, le cortex orbitofrontal et le striatum, intègrent différents signaux hormonaux et neuronaux pour moduler l'appétit et adapter l’organisme aux différents signaux perçus de façon endogène et exogène.
Ces structures cérébrales sont en effet impliquées dans l'apprentissage de la nourriture, en attribuant une attention et des efforts à la nourriture, en conditionnant la récompense avec des signaux alimentaires spécifiques dans l'environnement et en intégrant des informations homéostasiques telles que la faim avec la disponibilité de nourriture dans l'environnement.
De plus en plus de preuves suggèrent fortement que les changements dans la physiologie de différents modulateurs centraux et périphériques de l'appétit (leptine, ghréline, facteur neurotrophique dérivé du cerveau et endocannabinoïdes, hormones sexuelles etc.) pourraient jouer un rôle central dans la physiopathologie des troubles de l'alimentation en établissant un lien possible entre les comportements motivés, les processus de récompense, les fonctions cognitives et l'équilibre énergétique (17).
Les principaux signaux périphériques affectant la réponse cérébrale sont :
Les hormones sexuelles,
Des molécules d’origine neuroendocrine associées à la muqueuse gastro-intestinale : le GLP-1 ou glucagon-like peptide-1, la ghréline, le peptide YY etc. ou provenant du tissu adipeux telle que la leptine,
Des signaux provenant du microbiote intestinal.
Les quelques études qui ont examiné la relation entre le microbiome intestinal et ses métabolites avec des comportements alimentaires addictifs ont montré que les métabolites du tryptophane (notamment la voie des kynurénines) sont impliqués dans la modulation des interactions cerveau-intestin-microbiome.
Les facteurs métaboliques en lien avec l’alimentation interagissent avec le système nerveux central, et notamment le centre de récompense, ils doivent donc aujourd’hui être inclus dans les modèles d’études des troubles alimentaires.
En particulier les manifestations métaboliques observées dans l’anorexie mentale ne sont plus considérées comme de simples complications somatiques d’un trouble psychologique et le paradigme récent de trouble métabo-psychiatrique est dorénavant avancé pour l’anorexie mentale (18).
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TROUBLES ALIMENTAIRES SOUS L'ANGLE DE LA DÉPENDANCE ALIMENTAIRE
La pertinence de la prise en charge multifactorielle de la Nutrition Fonctionnelle Adaptative appliquée aux troubles alimentaires
L’alimentation et les troubles alimentaires sont des phénomènes complexes nécessitant une prise en charge multidisciplinaire, incluant des prises en charge complémentaires par plusieurs spécialistes, ainsi qu’une communication régulière entre ces différents intervenants (psychiatres-psychologues-addictologues et les spécialistes en nutrition).
L'approche multifactorielle de la santé promue par la Nutrition Fonctionnelle Adaptative est donc adaptée à la prise en charge des patients souffrant de troubles alimentaires car :
Elle est fondée sur la prise en considération des paramètres épigénétiques précoces impliqués dans le développement de ces troubles ;
Elle évalue et s'efforce de réduire les facteurs environnementaux limitants notamment les paramètres psycho-socio-comportementaux ;
Elle propose et corrige les déficits nutritionnels mécaniquement néfastes à l'élan motivationnel et à la mise en action du changement comportemental, sur la base de bilans alimentaires et biologiques, et au regard des freins de chaque individu ;
Elle amène à construire avec le patient une stratégie intégrée et durable de régulation des circuits neuromodulateurs et neuroendocrines impliqués dans les troubles des conduites alimentaires sur la base de schémas pathogéniques bien établis et compris par des professionnels et praticiens formés à la physiopathologie neuroendocrine et aux analyses biologiques fonctionnelles.
Les conseils nutritionnels
Certains des dysfonctionnements neurobiologiques observés suggèrent qu’un régime alimentaire et une supplémentation en nutriments pourraient être pertinents dans leur traitement (19).
Par ailleurs, sur le plan fonctionnel, considérer les troubles alimentaires à la lumière de la dépendance et des conduites addictives élargit l’approche nutritionnelle.
Les nouveaux traitements axés sur les déficits nutritionnels
La surveillance des micronutriments et la correction des déficits doivent être incluses dans les soins de routine des patients à troubles alimentaires, le statut en micronutriments pouvant contribuer au dysfonctionnement neuropsychiatrique (20).
En ce qui concerne l’anorexie mentale, il ressort qu'au moins un déficit :
En oligo-éléments a été observé chez près de la moitié des patients souffrant d’anorexie mentale ; le plus fréquent étant le déficit en sélénium (40 % des patients).
Vitaminique a été observé chez 45,7 % des patients, majoritairement en vitamines A et B9 (21).
Les autres nutriments jugés pertinents dans le métabolisme des neurotransmetteurs impliqués sont (22) :
Les omégas 3,
Le zinc,
La vitamine B12 en complément de méthylfolates,
D’autres donneurs de méthyle notamment le SAMe (S-adénosyl-méthionine).
Les interventions neuromodulatrices
Elles ont rapporté leur efficacité dans la réduction des comportements compulsifs liés à la dépendance à une substance et à d'autres troubles compulsifs.
De nouveaux traitements pharmacologiques (ciblant les voies du GABA et du glutamate) à visée modulatrice des comportements addictifs ou compulsifs pourraient également s’avérer utiles dans le traitement des troubles alimentaires (23).
Deux acteurs majeurs de la supplémentation des dépendances et des conduites compulsives pourraient ainsi être appliqués aux troubles des conduites alimentaires :
Le N-acétyl-cystéine NAC, largement reconnu aujourd’hui dans la réduction des comportements impulsifs et compulsifs (24, 25).
Les extraits de Safran, étudiés comme thérapie d’appoint sécure et bien tolérée, pour la gestion de la toxicomanie et dans les troubles psychiatriques, y compris la dépendance, les troubles compulsifs, et les troubles de l'alimentation (26).
Par ailleurs, l’approche neuromodulatrice périphérique passe incontestablement par le travail sur l’axe intestin-cerveau-microbiome en particulier :
Pour l’anorexie mentale, par la régulation du métabolisme du tryptophane et de la voie des kynurénines (27).
Pour les autres troubles, par la régulation de l'effet incrétine.
Enfin, dans toutes les situations de troubles de conduites alimentaires, il est indispensable de travailler sur l'homéostasie des axes hypothalamo-hypophysaires (thyréotrope, gonadotrope et cortico-surrénalien).
Les conseils d'Aurélien Lemée, diététicien spécialisé dans les approches alimentaires et comportementales
Avant de commencer cette partie, il me semble important de rappeler les modalités de soin des troubles du comportement alimentaire (TCA).
Comme évoqué par Marie juste au-dessus, étant donné les retentissements bio-psycho-sociaux des troubles alimentaires sur les personnes, le soin de ces maladies métabo-psychiatriques complexes nécessite une prise en charge multidisciplinaire par des professionnels de santé spécialisés dans ce domaine incluant le patient et sa famille (parents, conjoints, enfants) (28).
De plus, les troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires isolent fortement, un point essentiel de la guérison repose sur la création de LIEN entre le patient, sa famille, les soignants et les diverses associations.
En fonction de la sévérité du trouble, le soin ne sera pas le même, il peut être question d’hospitalisation à temps plein, d’hospitalisation de jour ou de consultation de ville.
Pour trouver de l’aide, le site de la Fédération Française Anorexie Boulimie (FFAB) met à disposition un annuaire national des structures pour la prise en charge des TCA et une permanence téléphonique.
Par ailleurs, il est tout à fait possible de souffrir de troubles non spécifiques, c’est à dire d’une forme ne rentrant pas dans l’entièreté des critères diagnostiques, n'enlevant pas la légitimité à bénéficier de soin adapté, la souffrance n’ayant pas de cases.
Enfin, à noter que les personnes présentant des troubles alimentaires peuvent aussi souffrir d’une ou plusieurs comorbidités psychiatriques exigeant un accompagnement spécifique : troubles addictifs aux substances et/ou comportementales, TDA/H, syndrome de stress post-traumatique, troubles bipolaires, troubles de la personnalité.
Concrètement, il y a trois grands points primordiaux qui indiquent que nous sommes en présence d’un trouble de l'alimentation et des conduites alimentaires ou TCA :
Une importance et des préoccupations obsessionnelles ayant comme objet le corps, l’apparence, le poids et l’alimentation. Pour mieux vous imaginer, une personne souffrant de TCA est constamment envahie de pensées autour de ces éléments.
Avec dérégulation du comportement alimentaire et des comportements de contrôle du poids chez la personne, se caractérisant par un ensemble de symptômes en fonction de la forme du trouble : restriction, hyperactivité physique, crise de boulimie, comportements de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques, mérycisme), vérification corporelle, pesées obsessionnelles, etc.
Ces symptômes entrainent des retentissements sur la santé physique, mentale et sociale de la personne concernée ainsi qu’une perte de liberté globale.
Les troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires : le modèle transdiagnostique et les fondements du soin
Le modèle transdiagnostique appliqué aux troubles des conduites alimentaires
Depuis une vingtaine d’années, des chercheurs et praticiens chercheurs en psychopathologie se sont intéressés non seulement aux processus psychologiques spécifiques à chaque trouble mental mais aussi aux processus comportementaux, cognitifs, émotionnels et relationnels communs à divers troubles.
Ces troubles peuvent appartenir a priori à la même classe diagnostique (par exemple, les troubles anxieux, les troubles des conduites alimentaires…) ou pas.
Ces études montrent que des processus communs sont partagés par différents troubles et qu’ils peuvent contribuer de façon causale au développement et/ou au maintien des symptômes observés.
Le modèle transdiagnostique appliqué aux troubles du comportement alimentaire utilise un modèle explicatif et un protocole thérapeutique unifiés pour tous les TCA, typiques et atypiques, quel que soit l'âge des individus, qui s'adapte suivant les symptômes et processus propres à chaque individu.
Contrairement aux précédents modèles utilisés en psychopathologie (approche diagnostique catégorielle), en se basant sur un modèle transdiagnostique des troubles alimentaires, on peut appréhender très facilement l’intérêt des actions de soin.
Les fondements du soin dans les troubles alimentaires et actions de guérisons
Je parlerais ici des actions inhérentes à mon domaine clinique, à savoir la diététique, à travers des outils nutritionnels, comportementaux et psychocorporels :
1. Impliquer le patient dans le traitement et le changement.
2. Créer de façon conjointe la formulation personnalisée.
3. Mettre en place la psychoéducation, discipline indispensable dans la prise en charge des troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires.
Elle consiste dans le fait de pouvoir éduquer, informer et former le patient à son trouble psychiatrique dans le but de servir le soin.
Elle permet à la personne de s’approprier sa maladie et de pouvoir lutter plus efficacement contre elle.
Par exemple, on peut conceptualiser la maladie avec la personne en l’aidant à identifier 1 à 2 voix internes, en fonction de la forme du TCA, s’exprimant et contraignant la liberté du patient.
Quand je parle de voix interne, je parle d’un ensemble de manifestations cognitives et émotionnelles qui vont s’imposer au patient et lui dicter sa conduite alimentaire :
La voix de la peur : la peur de grossir, de manger, d’avoir un corps déformé. Cette voix va amener à des blocages alimentaires et à un hyper-contrôle corporel par de la menace et des scénarios catastrophes vis à vis du corps. C’est la part “phobie” du TCA.
La voix de l’addiction : une voix qui est excitée à l’idée de maigrir ou de manger peu. Cette voix va plutôt vendre du rêve sur la minceur et sur la restriction. C’est la part “addiction” du TCA.
Guérir passe par le fait de désobéir à ces deux voix en mettant en place des actions concrètes au service de la guérison.
4. Introduction de la pesée en séance par le professionnel à intervalle régulier (si insuffisance pondérale ou objectif de poids particulier), d’un journal alimentaire d’observation et mise en place d’une alimentation régulière, équilibrée, suffisante et satisfaisante.
5. Identifier le style alimentaire : contexte dans lequel la personne s’alimente (assis, à table, couvert.).
6. Réduire l’intensité et la fréquence des comportements compensatoires et de purge : hyperactivité physique, vomissements, laxatifs, diurétiques.
7. Travail sur la notion de faim et de rassasiement (représentations, perceptions).
8. Si l’insuffisance pondérale est encore présente, c’est la priorité absolue. Continuer à travailler sur la levée de la restriction calorique (approche motivationnelle).
9. Identifier et flexibiliser les fausses croyances alimentaires.
10. S’exposer à tous les aliments anxiogènes de façon progressive (thérapie d’exposition).
11. Prendre en charge les crises de boulimie résiduelles.
12. Prendre en charge les altérations neurocognitives associées aux différents TCA par le biais de :
Diverses thérapies (thérapie des schémas, thérapie d’acceptation et d’engagement ACT, thérapie cognitivo-comportementale TCC),
Remédiation cognitive : il s’agit d’une forme de thérapie ayant pour objectif de diminuer l'impact sur le quotidien des difficultés cognitives d'un patient, préalablement objectivées lors d'un bilan neuropsychologique notamment dans les troubles alimentaires, la rigidité cognitive, le manque de cohérence globale, les difficulté de prises de décision, le défaut d’inhibition, les difficultés de prise de perspective (29).
13. Augmenter les compétences de métacognition (activité mentale sur ses propres processus mentaux) :
Identification et prise de distance avec les pensées dysfonctionnelles (faisant obstacles à l’action, autorisant des comportements de restriction ou d’excès, d’autodénigrement sévère ou dichotomiques).
Observation des émotions dans un but de meilleure régulation des affects.
14. Travail sur l’image corporelle.
L'approche comportementale spécifique
L’anorexie mentale
La priorité pour le diététicien nutritionniste est d’aider la personne atteinte d’anorexie mentale à retrouver un corps complet par l’atteinte d’un poids santé et de combler le déficit calorique que le trouble a engendré.
La renutrition est donc une phase indispensable du soin dans l’anorexie mentale. Il ne peut pas y avoir guérison sans que la personne ne retrouve son poids physiologique et ne réponde à ces besoins énergétiques de façon juste (30).
Les voix de la maladie étant très imposantes dans l’anorexie mentale, le patient développe une ambivalence forte vis à vis de la guérison ; dans ce cadre, installer un cadre ferme est primordial ainsi que le fait d’expliciter.
Les outils d’entretien motivationnel vont être moteurs dans le soin de l’anorexie mentale.
La boulimie nerveuse
À nouveau, il est important de lever toute restriction calorique dans la boulimie nerveuse. C’est le facteur déclenchant numéro 1 des crises de boulimie suivi des facteurs psychologiques (événements stressants, situations à risque, difficulté de régulation des émotions).
La thérapie de Fairburn est une thérapie validée et très utilisée dans la prise en charge de la boulimie nerveuse.
Par diverses étapes et techniques, elle passe par l’évaluation du TCA, la mise en place d’une alimentation rationnelle, la réduction les crises et des vomissements, le fait de limiter les déclencheurs des crises, d’identifier les pensées permissives (pensées qui autorisent la crise. Par exemple : “Tu peux la démarrer après tu vas te faire vomir de toute façon »), de lever les tabous alimentaires, de réintroduire tous les aliments anxiogènes par thérapie d’exposition et de prévenir les récidives dans le temps (31).
L’hyperphagie boulimique
Dans ce TCA, il y a également des crises de boulimie mais sans comportements compensatoires suivi d’une détresse émotionnelle importante (culpabilité, honte, autodénigrement).
Les étapes sont identiques à la prise en charge de la boulimie nerveuse, exceptée vis à vis de la réduction des crises et des vomissements.
Le travail sur les déclencheurs des crises peut être entamé par l’évaluation et par la prise en charge des facteurs dérégulant la conduite alimentaire.
L'évaluation peut se faire par le biais de questionnaires validés comme le Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ), le Binge Eating Scale (BES) et le Yale Food Addiction Scale 2.0 (utilisé fréquemment en amont d’une chirurgie bariatrique).
Travailler sur la tolérance à la frustration par le biais d’une TCC est également utile pour permettre au patient de regagner en maîtrise sur son comportement alimentaire en inhibant l’excès d’aliments riches en calories associés à la stimulation du centre de la récompense.
Points à retenir sur la prise en charge des troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires
Comme dans les troubles addictifs, elle nécessite un cadre pluridisciplinaire soutenant basé sur des approches motivationnelles et cognitivo-comportementales pour initier et maintenir les changements dans le temps.
Dans ce modèle transdiagnostique des troubles alimentaires, nous pouvons désormais inclure la vision d’un modèle addictologique où la consommation de substances psychoactives et les comportements de contrôle du poids/de l’alimentation sont initialement orientés vers un but précis et où dans les 2 cas, la prise de conscience de conséquences néfastes n’aboutit pas à l’arrêt du comportement.
Le sujet ne peut s’y opposer qu’au prix d’un inconfort psychique et/ou physique (compulsivité) qui rend nécessaire, et complémentaire d'autres interventions, notamment l'approche nutritionnelle en tant que composante neuromodulatrice de la dépendance.
Ce dernier élément ainsi que la connaissance des circuits neuroendocrines spécifiques de la prise alimentaire constitue un des points forts de la Nutrition Fonctionnelle Adaptative dans la prise en charge, au sein d'une équipe pluridisciplinaire, des troubles de l'alimentation et des conduites alimentaires tels que perçus en 2024 sous l'angle de la dépendance.
Marie-I. LODATO
Formatrice en Santé environnementale, Nutraceutiques et Plantes médicinales
Co-Responsable pédagogique Oreka Formation
Co-Conceptrice de la Nutrition Fonctionnelle Adaptative
Sources :
1. DSM-5. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Coordonné par M.-A. Crocq, J.-D. Guelfi. Paris: Elsevier Masson; 2015.
2. Keski-Rahkonen A, Mustelin L. Epidemiology of eating disorders in Europe: prevalence, incidence, comorbidity, course, consequences, and risk factors. Curr Opin Psychiatry. 2016 Nov;29(6):340–5.
3. Gearhardt AN, Corbin WR, Brownell KD. Development of the Yale Food Addiction Scale Version 2.0. Psychology of Addictive Behaviors. 2016;30(1):113 21.
4. Clark SM, Martens K, Smith-Mason CE, Hamann A, Miller-Matero LR. Validation of the Yale Food Addiction Scale 2.0 Among a Bariatric Surgery Population. Obes Surg. 2019 Sep;29(9):2923-2928. doi: 10.1007/s11695-019-03927-z.
5. Brunault P, Courtois R, Gearhardt A, Gaillard P, Journiac K, Cathelain S, et al. Validation of the French version of the DSM5 Yale Food Addiction Scale (YFAS 2.0) in a nonclinical sample. Canadian Journal of Psychiatry. 2017;62:199 210.
6. Hebebrand J, Albayrak Ö, Adan R, Antel J, Dieguez C, de Jong J, et al. “Eating addiction”, rather than “food addiction”, better captures addictive-like eating behavior. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2014;47:295 306.
7. Hauck C, Cook B, Ellrott T. Food addiction, eating addiction and eating disorders. Proc Nutr Soc. 2020 Feb;79(1):103-112. doi: 10.1017/S0029665119001162.
8. Zawertailo, L.; Attwells, S.; deRuiter, W.K.; Le, T.L.; Dawson, D.; Selby, P. Food Addiction and Tobacco Use Disorder: Common Liability and Shared Mechanisms. Nutrients 2020, 12, 3834. https://doi.org/10.3390/nu12123834
9. Addiction à l’alimentation, Brunault P et Ballon N, Alcoologie et Addictologie, 2020, 42 (TCA) : 14-26.
10. Lauren R. Godier, Rebecca J Park. Does compulsive behavior in Anorexia Nervosa resemble an addiction? A qualitative investigation. Front. Psychol., 20 October 2015. Sec. Eating BehaviorVolume 6 - 2015 | https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.01608
11. Sophie-Athéna Chapron, Charlotte Kervran, Marco Da Rosa, et al. Does food use disorder exist? Item response theory analyses of a food use disorder adapted from the DSM-5 substance use disorder criteria in a treatment seeking clinical sample. Drug and Alcohol Dependence. 2023 ;251 :110937.doi :10.1016/j.drugalcdep.2023.110937.
12. Volkow ND, Fowler JS, Wang G-J. The addicted human brain viewed in the light of imaging studies: brain circuits and treatment strategies. Neuropharmacology. 2004;47:3–13.
13. Riva G. Neurobiology of Anorexia Nervosa: Serotonin Dysfunctions Link Self-Starvation with Body Image Disturbances through an Impaired Body Memory. Front. Hum. Neurosci., 24 November 2016 ; Sec. Cognitive Neuroscience
Volume 10 - 2016 | https://doi.org/10.3389/fnhum.2016.00600
14. Steiger H. Eating disorders and the serotonin connection: state, trait and developmental effects. J Psychiatry Neurosci. 2004 Jan;29(1):20-9.
15. Frank GKW, Shott ME, DeGuzman MC. The Neurobiology of Eating Disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2019 Oct;28(4):629-640. doi: 10.1016/j.chc.2019.05.007.
16. Frank GK. The Perfect Storm - A Bio-Psycho-Social Risk Model for Developing and Maintaining Eating Disorders. Front Behav Neurosci. 2016 Mar 10;10:44. doi: 10.3389/fnbeh.2016.00044.
17. Haleem DJ. Serotonin neurotransmission in anorexia nervosa. Behav Pharmacol. 2012 Sep;23(5-6):478-95. doi: 10.1097/FBP.0b013e328357440d.
18. Monteleone P, Maj M. Dysfunctions of leptin, ghrelin, BDNF and endocannabinoids in eating disorders: beyond the homeostatic control of food intake. Psychoneuroendocrinology. 2013 Mar;38(3):312-30. doi: 10.1016/j.psyneuen.2012.10.021.
19. Duriez P, Ramoz N, Gorwood P, Viltart O, Tolle V. A Metabolic Perspective on Reward Abnormalities in Anorexia Nervosa. Trends Endocrinol Metab TEM. 2019 Oct 21;
20. Criquillion S, Doyen C. Anorexie, boulimie : nouveaux concepts, nouvelles approches. Paris: Lavoisier; 2016.
21. Díaz-Marsá M, Alberdi-Páramo I, Niell-Galmés L. Nutritional supplements in eating disorders. Actas Esp Psiquiatr. 2017 Sep;45(Supplement):26-36.
22. Achamrah N, Coëffier M, Rimbert A, Charles J, Folope V, Petit A, Déchelotte P, Grigioni S. Micronutrient Status in 153 Patients with Anorexia Nervosa. Nutrients. 2017 Mar 2;9(3):225. doi: 10.3390/nu9030225.
23. Graves LL, Scribner C. Medical nutrition therapy for eating disorders. In: Smolak L, Levine MP, eds. The Wiley Handbook of Eating Disorders. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2015.
24. A. Pike, A. Sharpley, C. Gillan, R. Park, P. Cowen. N-acetyl cysteine does not modify cognitive markers of compulsivity and impulsivity in an ‘at-risk’ eating-disorder group. European Neuropsychopharmacology. 2018 ;28(1) :S66-S67.Doi :10.1016/j.euroneuro.2017.12.098.
25. Hurley MM, Resch JM, Maunze B, Frenkel MM, Baker DA, Choi S. N-acetylcysteine decreases binge eating in a rodent model. Int J Obes (Lond). 2016 Jul;40(7):1183-6. doi: 10.1038/ijo.2016.31
26. R. Eghtesadi et al. The effects of saffron on psychiatric disorders: A review April 2020 INTERNATIONAL JOURNAL OF PHARMACEUTICAL RESEARCH.Doi:10.31838/ijpr/2020.12.02.0043.
27. Alberts C, Owe-Larsson M, Urbanska EM. New Perspective on Anorexia Nervosa: Tryptophan-Kynurenine Pathway Hypothesis. Nutrients. 2023 Feb 18;15(4):1030. doi: 10.3390/nu15041030.
28. Le Grange D, Lock J, Loeb K, Nicholls D. Academy for Eating Disorders Position Paper: The role of the family in eating disorders. Int J Eat Disord. 2010;43(1):1-5. doi:10.1002/eat.20751
29. Tchanturia K, Lounes N, Holttum S. Cognitive remediation in anorexia nervosa and related conditions: a systematic review. Eur Eat Disord Rev. 2014 Nov;22(6):454-62. doi: 10.1002/erv.2326.
30. Yager et al., (2006). APA American Psychiatric Association’s Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders. 128p. Disponible sur : https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/eatingdisorders.pdf
31. Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.