Les circuits de la douleur chronique de l'endométriose : comprendre pour soulager
- Marie Lodato
- 15 mai
- 23 min de lecture
Dernière mise à jour : 15 mai
Actualités scientifiques sur les différentes pistes de soulagement de la douleur dans l'endométriose
L’endométriose est une maladie complexe qui touche environ 10 % des femmes en âge de procréer dans le monde contre 2 à 4 % des femmes en périménopause.
L'endométriose est définie comme « un épithélium et/ou un stroma de type endométrial se développant à l'extérieur de l'endomètre et du myomètre et se présentant avec une inflammation chronique »(1).
L'endométriose est actuellement considérée comme une maladie inflammatoire systémique chronique dont la douleur affecte fortement la qualité de vie des femmes atteintes (2).
Les traitements actuels se concentrent principalement sur la prise en charge d’une douleur aux multiples facettes, sans résultats uniformes, ni même efficaces pour toutes les patientes.
Il existe une hétérogénéité de résultats, reflet des mécanismes multimodaux des circuits de la douleur chronique, spécifiques et évolutifs (3).
L’objet de cet article est de synthétiser les dernières données scientifiques relatives aux schémas de la douleur chronique de l’endométriose.
Les approches médicamenteuses actuelles et les axes thérapeutiques investigués par la recherche médicale bénéficient d'un bilan mitigé et toujours très ciblé.
Cela invite à considérer, de façon intégrative et complémentaire, toutes les pistes non médicamenteuses de soulagement.
SOMMAIRE
Les mécanismes neuro-immuno-endocrines aberrants de l'endométriose
Nutrigénomique et anomalies immunitaires et hormonales
Les conseils associés à la réduction des signaux nociceptifs supplémentaires et/ou corollaires
Les facteurs environnementaux et alimentaires
L'hypersensibilité intestinale
Le dysfonctionnement du plancher pelvien
MIEUX COMPRENDRE LA DOULEUR CHRONIQUE
Transmission et modulation de la douleur
La douleur a été définie comme une « constellation complexe d'expériences sensorielles, émotionnelles et cognitives désagréables provoquées par des lésions tissulaires réelles ou perçues et se manifestant par certaines réactions autonomes, psychologiques et comportementales » (4).
La perception de la douleur aiguë au niveau du cerveau repose sur un circuit activateur de transmission ascendante bénéficiant d’une modulation descendante qui se veut protectrice.
L'installation d’une douleur chronique repose sur une ou plusieurs conditions cumulatives :
La persistance de signaux douloureux suscitant une stimulation répétée,
L’abaissement du seuil d’activation des récepteurs de la douleur de façon périphérique : nous parlerons de sensibilisation périphérique,
Une dérégulation supplémentaire des circuits centraux de contrôle de la douleur (système activateur amplifié et/ou système inhibiteur descendant diminué) : nous parlerons de sensibilisation centrale.
Les conditions périphériques de perception de la douleur & les risques de sensibilisation périphérique
Les substances libérées en cas de souffrance tissulaire, dont celles impliquées dans la cascade inflammatoire, peuvent exciter les récepteurs nociceptifs périphériques appelés nocicepteurs.
Un panel de signaux plus vastes a néanmoins la capacité d'activer ces récepteurs périphériques de la douleur.
Il s'agit de stimuli mécaniques, thermoalgiques, électriques, osmotiques, hypoxiques, chimiques ou moléculaires inflammatoires.
Les fibres nerveuses impliquées dans la douleur chronique sont des fibres à petits calibres sensibles aux informations douloureuses (les fibres de gros calibres, motrices et sensorielles ne transmettent l'information douloureuse que si elles sont stimulées au delà d'un certain seuil).
Il s'agit des fibres nerveuses sensitives spécifiques Aδ et C.
Certaines appartiennent au système nerveux autonome.
Les récepteurs de la douleur somatique à travers l'innervation par ces fibres, se situent dans la peau, les tissus sous-cutanés, les aponévroses, les autres tissus conjonctifs, le périoste, les capsules articulaires.
Les récepteurs de la douleur viscérale se trouvent dans la plupart des viscères et du tissu conjonctif environnant.
Les niveaux de sensibilité ne sont pas identiques d’un tissu à un autre et l’hypersensibilité viscérale signent souvent un abaissement du seuil douloureux donc une douleur chronique.
En cas de signaux persistants, les terminaisons des fibres sensorielles Aδ et C, libèrent à leur tour des signaux biochimiques de la douleur à impact "rétrograde" notamment grace à leurs propriétés d'activation des mastocytes.
Il s'agit de :
La substance P,
Le CGRP (peptide lié au gène de la calcitonine, calcitonin gene-related peptide).
On parle alors d’inflammation neurogène.
La sensibilisation périphérique des nocicepteurs locaux, qui décrit une réactivité accrue au site primaire de la douleur, peut alors se produire notamment en cas de la persistance de signaux douloureux et d'inflammation neurogène amplicatrice.
L’hyperalgésie définie comme une réponse douloureuse excessive à un stimulus normal est, à ce niveau, qualifiée de primaire.
La sensibilisation périphérique peut conduire au développement de la sensibilisation centrale qui alimentera un état d'hyperexcitabilité retour ou exister parallèlement à celle-ci.
Les conditions centrales de perception de la douleur & les risques de sensibilisation centrale
Les fibres de la douleur entrent dans la moelle épinière au niveau des ganglions radiculaires dorsaux, et font synapse dans la corne dorsale.
Puis, les fibres passent de l'autre côté et remontent par les cordons latéraux jusqu'au thalamus, puis jusqu'au cortex cérébral (5).
Le signal de la douleur est modulé en plusieurs points au niveau central et via les voies descendantes par de nombreux médiateurs neurochimiques, dont les endorphines (p. ex., l'enképhaline) et les monoamines (p. ex., la sérotonine, la noradrénaline).
Les stimulations répétées à une certaine fréquence peuvent sensibiliser les neurones de la corne dorsale de la moelle épinière, de sorte qu'un stimulus périphérique de moindre intensité provoque une douleur : un état d'hypersensibilité à la douleur peut dés lors apparaître.
Mais la douleur chronique ne résulte pas uniquement d’une atteinte prolongée tissulaire ou de l’activation persistante des fibres ascendantes par des molécules inflammatoires.
Les nerfs périphériques peuvent également être sensibilisés par des modifications synaptiques à long terme dans les zones réceptrices corticales (phénomène de remodelage), entretenant ainsi une perception exagérée de la douleur.
Qui plus est, des anomalies des circuits descendants responsables du contrôle et de la modulation inhibitrice de perception de la douleur peuvent constituer un schéma accru de perception douloureuse.
La sensibilisation centrale est décrite comme « l'amplification de la signalisation neuronale au sein du système nerveux central qui provoque une hypersensibilité à la douleur ».
Une hyperalgie secondaire peut se mettre en place au niveau périphérique.
Schéma de la douleur chronique : 3 types de douleurs interelationnelles
La chronicité d'une perception douloureuse peut s'inscrire dans un schéma indépendant ou cumulatif de différentes douleurs :
La douleur chronique nociceptive
Elle est liée à une stimulation douloureuse répétée de nature thermo-osmo-mécanique ou inflammatoire, impliquant dans ce cas, de multiples médiateurs immunitaires.
La douleur chronique neuropathique
Elle est due à des lésions situées dans le système nerveux au niveau du cerveau, de la moelle épinière ou des nerfs.
Elle peut survenir suite à une maladie, être due à une lésion actuelle ou ancienne, ou à un dysfonctionnement du système nerveux lui-même.
Les sensations douloureuses peuvent être :
Permanentes : brûlures, froid ;
Ponctuelles : décharges électriques parfois accompagnées de picotements, de fourmillements, d’engourdissements ou de démangeaisons.
De type "allodynie" = réponse douloureuse à un stimulus non douloureux.
L'atteinte des petites fibres Aδ et C peut conduire à une douleur de type neuropathique.
Dans ce cas, des signes neurovégétatifs peuvent y être associés (bouffées de chaleur, palpitations cardiaques etc.).
Les douleurs chroniques nociplastiques
Elles sont dues à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur.
Cette entité définie depuis 2016, regroupe les douleurs liées à une altération de la nociception, sans stimulation des fibres sensitives périphériques, ni maladie ou lésion avérée du système nerveux central ou périphérique.
Il s'agit d'une atteinte qui découlerait d'une réponse exagérée aux stimuli douloureux au niveau de la corne postérieure de la moelle et au niveau cérébral avec une altération des contrôles inhibiteurs de la douleur (6).
La sensibilisation centrale constitue le principal mécanisme sous-jacent de la douleur nociplastique.
L'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) a publié des critères cliniques et un système de classification pour la douleur nociplastique affectant le système musculo-squelettique (7).
Cliniquement, la douleur nociplastique est définie par quatre critères rapportés par les patients :
Une durée de douleur d’au moins 3 mois ;
Une distribution régionale de la douleur ;
Une douleur qui n’est pas entièrement expliquée par des mécanismes nociceptifs ou neuropathiques ;
Des signes d’hypersensibilité à la douleur.
La fibromyalgie, les céphalées de tension et les troubles fonctionnels intestinaux sont sources de douleurs chroniques nociplastiques.
Le sensibilisation centrale a également été lié à des facteurs psychologiques tels que l'anxiété, les crises de panique et la dépression.
TRPV1 Transient receptor potential vanilloid 1 ; TRPA1 transient receptor potential cation channel subfamily A member 1 ; P2X3 purinergic receptor 3 ; A1 Adénosine ; A1AR Adénosine 1 receptor ; ASIC Acid-sensing ion channel ; BR Bradykinin recpetor ; H1 Récepteur histaminique ; NGF Nerve growth factor ; TrkATropomyosin receptor kinase A ; VGEF Facteur de croissance endothéliale vasculaire ; NO Oxyde nitrique ; MMP Métalloprotéinases matricielles ; CGRP Peptide lié au gène de la calcitonine ; NPF Neuropathie des petites fibres ; CCDV Canaux calciques dépendants du voltage ; NMDA récepteur au N-méthyl-D-aspartate ; AMPA α-amino-3-hydroxy-5-méthylisoxazol-4-propionate ; NK1 récepteur de la substance P neurokinine 1 ; NA Noradrénaline ; DA Dopamine ; HHS Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
LA DOULEUR CHRONIQUE DE L'ENDOMETRIOSE : LA NECESSITE D'UNE STRATEGIE DE SOULAGEMENT PLEIOTROPE
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La douleur liée à l'endométriose peut prendre plusieurs formes (8):
La dysménorrhée (règles douloureuses),
La dyschésie (selles douloureuses),
La dysurie (miction douloureuse),
La dyspareunie (activité sexuelle douloureuse)
La douleur pelvienne cyclique (myalgie du plancher pelvien) et non cyclique.
On pense actuellement que la douleur endométriose est liée à divers facteurs associés à des anomalies immunitaires et oestrogéniques.
Ces facteurs induisent une inflammation chronique systémique, à l'origine d'une douleur nociceptive puis de douleurs chroniques par le biais de processus de sensibilisation périphérique mais également centrale (9).
Des facteurs corollaires et/ou individuels dessinent néanmoins des circuits douloureux spécifiques à chaque patiente, insuffisamment soulagés ou réfractaires à terme aux approches médicamenteuses, hormonales contraceptives ou chirurgicales (10).
Les origines épigénétiques de l'état inflammatoire, l'alimentation et l'axe intestin-cerveau, le remodelage immunitaire et la stimulation nerveuse, les adhérences et la stimulation mécanique ou encore les spécificités des douleurs du plancher pelvien sont autant d'éléments cliniques à prendre en considération.
La réduction de la persistance des signaux nociceptifs associés à l'endométriose
Les lésions endométriosiques mais également la présence de fragments endométriaux dans le péritoine entraînent une inflammation péritonéale caractérisée par une production accrue de molécules nociceptives telles que :
Les prostaglandines PGE2,
Le facteur de nécrose tumorale α (TNFα),
Le lactate, dérivé du glucose, en raison d'un métabolisme mitochondrial soumis à un contexte tissulaire hypoxique,
L'histamine par activation des mastocytes (favorisant la contraction utérine),
Le facteur de croissance nerveuse (NGF).
La stimulation et l'activation accrues des terminaisons nerveuses périphériques dans la cavité péritonéale augmentent les stimuli douloureux par rétroaction positive via une inflammation neurogène (libération de substance P et CGRP), à l'origine de douleurs pelviennes chroniques (11).
Associés à l'état chronique d'inflammation neurogène, la douleur nociceptive pourra être alimentée par des facteurs corollaires :
L'hypersensibilité viscérale en lien avec une sensibilisation centrale.
Le dysfonctionnement du plancher pelvien favorisé par des anomalies posturales.
Le développement d'adhérences associées à une stimulation nociceptive mécanique.
Il est alors possible d'observer une l'évolution de la maladie : la caractérisation de la douleur cyclique en réponse à l'imprégnation oestrogénique se transforme en une douleur chronique acyclique (développement de la douleur sous traitement hormonal, douleur résistante aux AINS, augmentation de l'intensité de la douleur).
L'approche prioritaire de réduction des signaux nociceptifs : la nutrigénomique appliquée à l'endométriose
Les mécanismes neuro-immuno-endocrines aberrants de l'endométriose
La genèse des mécanismes pathogéniques de l'endométriose repose essentiellement sur une prédisposition épigénétique et/ou transcriptionnelle acquise de façon précoce sous l'impact de l'exposome maternel (voir concept du DOHaD).
Cette vulnérabilité est à l'origine :
D'une dysrégulation hormonale à dominance oestrogénique, surexpression des ERβ et résistance à la progestérone (12).
Le tableau initial hormonal favorise une réponse inflammatoire par l'activation des COX2 et la production de cytokines inflammatoires.
Ce climat primaire peut être alimenté de façon secondaire par une altération du microbiome et une abondance de bactéries productrices de β-glucuronidase chez les patientes atteintes d'endométriose.
Les métabolites issus des œstrogènes circulants et métabolisés par le microbiome intestinal constituent l'œstrobolome (13).
Ce processus est régulé par les sécrétions de β-glucuronidases, des enzymes qui déconjuguent les œstrogènes en leurs formes actives pouvant être réabsorbées par l'intestin.
Un déséquilibre du microbiote perturbe cette homéostasie, entraînant à son tour, une augmentation du taux de métabolites des œstrogènes.
Du dysfonctionnement du système immunitaire et son interrelation avec l'implantation accrue en neurofibres.
La voie de l'inflammasome est particulièrement dérégulée dans l'endométriose. Des composants de l'inflammasome, tels que le capteur NLRP3 et la caspase 1, sont perturbés, ce qui entraîne une activation accrue de l'IL-1β.
Une dysrégulation de l'homéostasie du fer entraîne une ferroptose dans l'endométriose. Il s'agit d'une forme de mort cellulaire médiée par des mécanismes oxydatifs, en particulier les systèmes dépendants du glutathion inadéquats (baisse des GPX-4) pour fournir une protection contre les espèces réactives d'oxygène EROS et conduisant à une peroxydation lipidique accrue (14).
Le stress oxydatif, résultante majeure de cette dérégulation immunitaire dans le tissu endométriosique contribue également au signal douloureux.
Parallèlement le contexte hypoxique spécifique du tissu endométriosique favorise la production accrue de lactates par mitochondries ; l'excès de lactates issus des cellules de la région pelvienne et péritonéale contribuent ainsi aux symptômes douloureux et inflammatoires de l’endométriose.
Par ailleurs, par le jeu du remodelage tissulaire (facteur de croissance et métalloprotéinases matricielles), à terme, le rapport des fibres nerveuses s'inversent les unes par rapport aux autres dans les tissus vieillis par l'endométriose (15).
Nutrigénomique et anomalies hormonales et immunitaires
Ces anomalies fondamentales de l'endométriose peuvent accroître la douleur nociceptive si, par la suite, la nutrigénomique, à savoir les éléments nutritionnels nécessaires à l'expression des gènes, n'est pas optimale.
En particulier, le schéma de méthylation des patientes souffrant d'endométriose pourrait être considéré comme un facteur de risque de l'endométriose y compris en cas de polymorphismes homozygotes MTHFR C677T (16).
Une nutrigénomique ciblée sur l'étude et la correction des nutriments associés au "one carbone" (cycle des folates et cycle de la méthionine) limite non seulement les dysrégulations oestrogéniques et immunitaires initiales mais conditionne également les facteurs secondaires de développement de l'endométriose (17) :
La métabolisation des oestrogènes (COMT) ainsi que celle de l'histamine (HNMT).
La réduction du stress oxydatif (diminution des taux d'homocystéine et du risque de déficit en glutathion via la voie de transsulfuration). Les patientes atteintes d'endométriose ont des taux sériques de thiol bas et une capacité antioxydante totale diminuée, ce qui augmente leur sensibilité au stress oxydatif (14).
Les modifications alimentaires et la correction objectivée en folates, vitamine B12, vitamines B2 et B6, choline et zinc sont les prémices de cette nutrigénomique appliquée à l'endométriose.
Parmi les autres interventions nutritionnelles à caractère nutrigénomique estimées utiles dans la réduction de la douleur de l'endométriose, on retrouve également (18) :
La supplémentation en vitamine D pourrait réduire la douleur pelvienne,
La thérapie combinée en vitamine E et C pourrait réduire la dysménorrhée, la dyspareunie et la douleur pelvienne,
La supplémentation en huile de poisson riche en oméga 3 pourrait réduire la douleur via la modulation des prostaglandines,
La supplémentation en N-acétyl-cystéine (NAC) ainsi que l'acide alpha-lipoïque (AAL) pourrait réduire les douleurs pelviennes, la dysménorrhée et la dyspareunie.
Les conseils associés à la réduction des signaux nociceptifs supplémentaires et/ou corollaires
Les facteurs environnementaux et alimentaires
Ils peuvent constituer des facteurs supplémentaires de signaux néfastes à la physiopathologie de l'endométriose, en particulier en nourrissant directement ou indirectement l'inflammation.
En dépit d'un manque de consensus sur les directives cliniques fondées sur des données probantes concernant le régime alimentaire et la nutrition dans l'endométriose, le respect des fréquences de consommation caractérisant un régime de typologie alimentaire méditerranéenne est à encourager (19).
Une étude récente a montré que l'adhésion à un régime alimentaire plus sain, plus riche en fruits et légumes et plus faible en viande rouge et en gras trans (Alternative Healthy Eating Index), était associée à une diminution de 13 % du risque de diagnostic d'endométriose et avait très probablement un impact sur les douleurs pelviennes (20).
D'autres essais contrôlés randomisés bien conçus sont nécessaires pour déterminer avec précision l'efficacité et la sécurité à court et à long terme des différentes interventions diététiques (21).
Néanmoins, une alimentation saine (au sens de l'ultratransformation) et de qualité (au sens des modes de production et des fréquences de consommation), sans excès ni éviction (si ce n'est l'alcool et les AUT), réduit naturellement tous les facteurs alimentaires corrélés aux douleurs de l'endométriose (voir article ci-dessous).
▶️ Pour en savoir plus sur les facteurs de risque associés à l'endométriose :
L'hypersensibilité intestinale
De façon parallèle, l'hypersensibilité viscérale fréquemment observée dans l'endométriose exacerbe la douleur.
Les études ont montré que le syndrome de l'intestin irritable était deux ou trois fois plus élevé chez les patientes atteintes d'endométriose, et que les femmes atteintes d'endométriose présentaient un risque accru de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin MICI (22).
Ces corrélations reposeraient sur des voies communes partagées par ces 2 entités, à savoir un contexte de sensibilisation périphérique (hypersensibilité particulièrement en lien avec l'activation mastocytaire et l'histamine) mais également centrale à caractère nociplastique.
Par l'intermédiaire des arcs réflexes nerveux afférents et efférents, les fibres douloureuses des organes viscéraux peuvent être reliées par un arc réflexe appelé hyperalgésie viscéro-viscérale, transmettant des stimuli douloureux (23).
L'adoption d'une alimentation saine, dénuée de pesticides, de composés néoformés, d'additifs et de polyols mais néanmoins non restrictive, afin d'éviter une hypotrophie doublée d'une intolérance à l'histamine, auront des effets partagés sur :
L'hypersensibilité viscérale.
Une possible dysbiose (inhibition des LPS, modulation du microbiote, correction du métabolome et réduction d'une potentielle altération du ratio kynurénines/tryptophane).
Le dysfonctionnement du plancher pelvien
Il constitue une source corollaire et d'entretien de certains signaux nociceptifs.
Des crampes sévères, accompagnées de réactions neurovégétatives, incitent la patiente à adopter une posture antalgique.
Néanmoins, cette contraction réflexe des muscles du plancher pelvien peut, à terme conduire à un dysfonctionnement du plancher pelvien.
Ce dernier augmente le ressenti de la douleur et peut se traduire par une crainte anticipatrice de la douleur notamment lors des rapports sexuels.
Ce mécanisme pouvant participer aux modifications synaptiques et à la sensibilisation centrale, les patientes présentent une majoration du risque de développer des syndromes douloureux chroniques complexes avec dysfonctionnement vésical et vulvodynie (24).
Enfin le développement d'adhérences est un facteur supplémentaire d'entretien des signaux nociceptifs de nature mécanique.
Dans certaines situations, le traitement chirurgical pourra être envisagé.
La modulation des différents schémas de douleur dans l'endométriose
Les supplémentations utiles à la modulation nociceptive, neuropathique et nociplastique de l'endométriose
Chaque patiente atteinte d'endométriose présente une cartographie des signaux et des circuits douloureux qui lui est propre.
Un accompagnement pertinent repose non seulement sur une réduction personnalisée des signaux nociceptifs mais peut bénéficier de stratégies de modulation ciblée des circuits douloureux.
À ce jour les stratégies médicamenteuses de l'endométriose ciblent (25) :
La réduction de la production d'E2 par stratégies oestroprogestative continues, progestatives ou par diénogest (à l'avenir, la recherche médicale se porte sur le développement d'une nouvelle molécule nommée PBRM, qui inhibe de façon sélective l’activité d’une enzyme indispensable à la production d’œstradiol),
L'approche anti-inflammatoire, antalgique classique (à l'avenir, la recherche médicale teste l'administration du dichloroacétate DCA pour réduire la production excessive de lactates via l'étude clinique nommée EPIC2, comparative contre placebo, administré pendant 12 semaines).
L'approche de traitements de fond par anti-épileptiques qui inhibent les canaux calciques au niveau central (Prégabaline, Gabapentine) et antidépresseurs à effets antalgiques (Amitriptyline, Duloxétine).
Les dérivés du cannabis sont proposés depuis quelques années pour soulager les symptômes de l’endométriose, notamment les douleurs pelviennes chroniques, la dysménorrhée (à l'avenir, la recherche médicale entend tester de nouvelles thérapies cannabinoïdes, issues de la biotechnologie et proposées en administration intravaginale).
L'étude globale des données disponibles en termes de stratégies d'intervention non médicamenteuses dans le soulagement de la douleur de l'endométriose conduit à constater un manque de données probantes.
Néanmoins, voici une liste de candidats de supplémentation prometteurs à actions complémentaires et à bon niveau d'innocuité :
La modulation de la douleur nociceptive
On peut choisir une supplémentation de façon individuelle en tenant compte des candidats ayant répondu positivement à la modulation nociceptive, en fonction des cibles moléculaires (17, 26, 27, 28, 29) :
Modulation des TNF, IL proinflammatoires : curcumine (voir les risques), quercétine, gingérols (extraits de gingembre),
Modulation des PGE2 : quercétine, huile d'onagre
Modulation de l'histamine (et diminution de la contraction utérine) : quercétine, lutéoline, palmitoyléthanolamide PEA,
Modulation des MMP (et de l'angiogenèse) : oligo-proanthocyanidines OPC, resvératrol,
Modulation du NGF : palmitoyléthanolamide PEA,
Modulation du CGRP (et de l'inflammation neurogène) : Grande Camomille (Tanacetum parthenium) (poudre : de 100 à 600 mg max / jour, en extrait : à seuil minimum de parthénolides de 0,2 % soit 40 mg) (30, 31).
Modulation des TRPA1 : Grande Camomille, palmitoyléthanolamide PEA ; des TRPV1 : palmitoyléthanolamide PEA.
À noter que l'Alchemille (Achemilla vulgaris) par sa richesse en différents composés phénoliques possèdent des propriétés applicables à la réduction de la douleur de l'endométriose.
Le cannabidiol CBD est également un candidat souvent cité mais ses nombreuses interactions médicamenteuses et la proposition récente de l'ANSES de le classer comme "substance présumée toxique pour la reproduction chez l’être humain" n'en font pas un candidat sécure à ce stade.
Pour aller plus loin :
Les TRPA1 et TRPV1 participent à la survenue de la sensibilisation nociceptive
La famille des canaux ioniques à potentiel récepteur transitoire (TRP) est un groupe de canaux cationiques non sélectifs présents dans les systèmes nerveux périphérique et central, qui jouent un rôle clé dans diverses réponses sensorielles.
Ce sont des récepteurs thermo-osmo-mécano sensibles.
Des études ont démontré que les expressions de TPRA1 et TPRV1 sont plus élevées dans le tissu endométrial ectopique des patientes atteintes d'endométriose, et cette élévation est significativement associée à la douleur liée à l'endométriose.
L'expression de TRPA1 augmente lors de lésions axonales et de stress oxydatif, ce qui entraîne un afflux de calcium, l'hyperexcitabilité des cellules neurogliales et la perturbation de l'homéostasie glutamatergique, ce qui favorise le développement d'une sensibilisation centrale à répercussion nociceptive.
Outre le PEA, ils sont les clés de l'approche de soulagement par la chaleur (bouillotte, thermalisme) et sont trés sensibles aux modifications électrolytiques et oxydatives.
La modulation de la douleur nociplastique (+/- neuropathique) :
On peut choisir une supplémentation de façon individuelle en tenant compte de la présence d'autres signes cliniques (neurovégétatifs, anxieux, dépressifs) (6, 32) :
La sensibilisation centrale peut prendre racine ou s'inscrire dans la continuité d'une histoire d'exposition abusive en molécules neuroactives qui peuvent modifier à terme, l'excitabilité des récepteurs et les circuits neurobiologiques (antécédents d'exposition aux métaux lourds, d'alcoolisme chronique, de consommation de cocaïne, de cannabis ou encore de médicaments, les plus notoires étant les opiacés).
La réduction de l'hyperexcitabilité centrale suppose ensuite de ne pas alimenter les sources excitatrices en particulier sur les récepteurs sensibles au glutamate :
Éviction du glutamate alimentaire, des phosphates, des excès ou insuffisance en manganèse,
Utilisation raisonnée de compléments alimentaires à base de méthylfolates,
Réduction de l'activation des TRPA1 en limitant l'exposition aux métaux lourds, en corrigeant les déséquilibres électrolytiques et en réduisant la formation d'espèces réactives d'oxygène (+ toute dysfonction mitochondriale),
Identification et travail sur des facteurs supplémentaires issus de la dérégulation l'axe intestin cerveau (métabolome intestinal, LPS, kynurénines).
Enfin, une supplémentation en PEA mais également certaines plantes de type adaptogène ou les extraits de Safran (33, 34) peuvent venir réduire la neuroinflammation mais également favoriser le soutien des voies inhibitrices descendantes dépendantes de la sérotonine, de la dopamine ou encore des glucocorticoïdes.
Pour aller plus loin :
Le palmitoyléthanolamide (PEA) est un amide d'acide gras endogène aux propriétés endocannabinoïdes, largement utilisé dans les douleurs de type neuropathique.
Il s'agit d'une molécule prometteuse dans le soulagement des douleurs des femmes atteintes d'endométriose en raison de ses effets sur (35, 36, 37) :
La réduction des niveaux d'interleukines,
La régulation à la baisse de l'activité des mastocytes sur les sites d'inflammation,
L'inhibition des voies NF-κB via l'engagement PPAR-α,
La suppression de l'activation de l'inflammasome NLRP3 de manière dépendante de la concentration,
La modulation des TRPA1, TRPV1,
La modulation des LPS et de l'activation neurogliale
La dose habituelle de PEA pour les adultes varie entre 600 mg et 1200 mg par jour en plusieurs prises (pouvant aller jusqu'à 1600 mg dans les douleurs sévères) .
Le PEA peut nécessiter une utilisation prolongée, souvent recommandée pour au moins 2 à 3 mois avant d'évaluer son efficacité complète.
Les autres interventions non médicamenteuses
Première catégorie d'interventions :
La HAS reconnaît l’intérêt des pratiques d’ostéopathie, sophrologie, d'hypnothérapie et de cure thermale dans le but de soulager la douleur (38).
Deuxième catégorie d'interventions :
Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse confirme que les interventions psychologiques sont efficaces pour améliorer la douleur, la qualité de vie et les variables de santé mentale des femmes atteintes d’endométriose (39).
Parmi les approches étudiées dans la modulation de la douleur chronique de l'endométriose :
La psychothérapie avec stimulation somatosensorielle et la formation aux techniques de focalisation sensorielle et au changement de position sexuelle ;
Le programme MYENDO, basé sur la pleine conscience et l'intervention psychologique basée sur l'acceptation ;
Une intervention psychologique non spécifique pour l'endométriose qui comprenait l'éducation des patients, la thérapie de groupe, la relaxation et l'entraînement physique guidé ;
L'éducation basée sur la théorie du comportement planifié et un groupe de conseil en soins personnels.
Troisième catégorie d'interventions :
Enfin certaines techniques de neuromodulation figurent parmi les recommandations de la HAS (Haute Autorité en Santé) et du CNGOF 2017 (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français) pour le traitement des douleurs pelvi-périnéales et de l'endométriose comme option non médicamenteuse.
Le principe repose sur l'application de faibles courants électriques qui induisent des signaux électriques capables de perturber la transmission des signaux de la douleur et permettant de diminuer l’intensité des douleurs chroniques.
Les dispositifs TENS (stimulation électrique transcutanée) sont à ce titre une approche non médicamenteuse efficace pour soulager les douleurs liées à l'endométriose.
PE perturbateur endocrinien ; ETM Elément trace metallique ; Ni Nickel ; AUT Alimentation ultratransformée ; E2 Oestradiol ; SF1 protéine du facteur stéroïdogène ; COMT Catechol-O-méthyltransférases ; ER récepteur nucléaire à l'oestradiol ; PR récepteur nucléaire à la progestérone ; NLRP3 NOD-like receptor family, pyrin domain containing 3 ; GPX Glutathion peroxydase ; TRPV1 Transient receptor potential vanilloid 1 ; TRPA1 transient receptor potential cation channel subfamily A member 1 ; EROS Espèces réactives d'oxygène ; NGF Nerve growth factor ; VGEF Facteur de croissance endothéliale vasculaire ; NO Oxyde nitrique ; MMP Métalloprotéinases matricielles ; CGRP Peptide lié au gène de la calcitonine ; NPF Neuropathie des petites fibres ; NMDA récepteur au N-méthyl-D-aspartate ; NA Noradrénaline ; DA Dopamine ; HHS Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ; PEA Palmitoyléthanolamide ; AAL Acide alpha-lipoïque ; TENS Stimulation électrique transcutanée
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POINTS À RETENIR SUR LES DOULEURS CHRONIQUES DE L'ENDOMÉTRIOSE
La douleur chronique de l'endométriose repose sur différentes anomalies des circuits douloureux de façon individu-dépendant.
L'étude des douleurs chroniques met en évidence 3 types de douleurs pouvant être cumulatives et/ou évolutives :
La douleur nociceptive,
La douleur neuropathique
La douleur nociplastique.
La chronicité de la douleur dans l'endométriose peut résider dans la persistance de signaux nociceptifs inflammatoires mais possiblement thermo-osmo-mécaniques.
Les persistance des signaux nociceptifs principalement inflammatoires de l'endométriose est liée à des anomalies hormonales et immunitaires acquises de façon précoce. Un mauvais schéma de méthylation, mais plus globalement des déterminants inadéquats de nutrigénomique, constituent les facteurs principaux de cette persistance.
La douleur nociceptive de l'endométriose peut ensuite être alimentée par une inflammation neurogène et une hyperexcitabilité périphérique, des anomalies du microbiome et le développement d'une douleur du plancher pelvien.
Les douleurs chroniques de l'endométriose pour certaines patientes peuvent également être de nature neuropathiques et surtout nociplastiques, c'est-à-dire liées à une hyperexcitabilité centrale plus ou moins doublée d'un mauvais contrôle inhibiteur de la douleur au niveau du système nerveux central.
Chaque facteur et item du circuit douloureux peut donner lieu à une stratégie pléiotrope de réduction des signaux nociceptifs notamment inflammatoires mais également de modulation par une supplémentation ciblée telle que le palmitoyléthanolamide ou les extraits de Grande Camomille.
D'autres interventions non médicamenteuses sont aujourd'hui reconnues comme utiles (cure thermale, hypnothérapie etc.) ou recommandées par la HAS (par ex. la stimulation électrique transcutanée ou TENS).
Marie-I. LODATO
Formation en Nutrigénomique Appliquée et Médecine environnementale
Rédaction Humaine Sans Utilisation d'IA
Co-Responsable pédagogique Oreka Formation
Co-Conceptrice de la Nutrition Fonctionnelle Adaptative
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